IL PUNTO  :  FACCIAMO LUCE SULLA PET

Pubblicata il: 12 aprile 2016

Autore: Francesco Paolo DE LIGUORO

Grosso interesse e riflessioni ha suscitato l'articolo pubblicato dalla nostra redazione in data 9 aprile 2017, sull'utilizzo e la prescrizione per i MMG della Tomoscintigrafia Globale Corporea (PET)

Quest'oggi alla nostra Redazione è pervenuta una nota del dott. Guido Ariemma, Delegato Regione Campania dell'Associazione Italiana Medicina Nucleare, che in alcuni punti si è contrapposta a quanto da noi pubblicato.

La nostra Testata ed il suo Direttore, a conferma del nostro modo di fare informazione, sempre aperto alle diverse opinioni ed alle diverse ottiche, anche contrapposte, pubblica integralmente la nota del dott. Ariemma.

Gent.le Direttore,
in riferimento all’articolo “Facciamo luce sulla PET” pubblicato il 9/4/2017 sul Vs sito, vi sottopongo alcune considerazioni inerenti sia alla metodica (uso di macchine ibride), sia alle indicazioni di appropriatezza prescrittiva dell’esame PET/TC.
METODICA
E’ necessario chiarire la differenza tra PET(Tomografia ad emissione di Positroni) e PET/TC.
La PET/TC è un’indagine ibrida non invasiva che mette insieme le informazioni che si ottengono con la PET che sono informazioni metaboliche, con le informazioni che si ottengono con la TC che sono informazioni morfologiche e topografiche.
Quindi nell’ambito della tecnologia ibrida, l’esame TC serve solo ed esclusivamente per il calcolo dell’attenuazione tissutale, e per l’esatta localizzazione della lesione riscontrata alla PET.
Ciò comporta una minore dose di radiazioni al paziente ed una riduzione della spesa pubblica perché si deve rimborsare solo l’esame PET e non tutti e due gli esami !!!!
Quindi l’esame TC non è diagnostico ma solo una co-registrazione (utile al medico nucleare)
La sola PET oggi non viene più usata perché sul mercato non esistono più macchine solo PET.
Sia se si esegue un esame Cerebrale, sia per l’esame Total Body, si usa sempre e solo una macchina PET/TC ibrida.
ll risultato finale sono tre immagini una riferita alla TC, una alla PET e l’immagine ibrida data dalla fusione della TC alla PET.

Questo chiarimento mi sembrava doveroso soprattutto perché nel dc del commissario ad acta 5/2017 si fa una distinzione sulla prescrizione dell’esame PET e PET/TC.
Ma in quale dei 30 centri di medicina nucleare pubblici e privati presenti nella ns regione si esegue la sola PET? Quindi per me abbastanza decreto inutile.
APPROPRIATEZZA
Anche per questo argomento è necessario a mio avviso un chiarimento.
Prima dell’entrata in vigore del Decreto ministeriale 9/12/2015 (decreto LORENZIN) recante “Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell’ambito del SSN”, era in vigore il vecchio nomenclatore del 1996 con il famoso allegato A che indicava le condizioni in cui era prescrivibile la PET:
1) Stadiazione di neoplasia (quindi con diagnosi già posta)
2) Diagnosi differenziale tra recidiva tumorale e radionecrosi
3) Valutazione di malignità della neoplasia e/o della risposta al trattamento chemio/radioterapico successivamente a TC e RM e qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico. (come menzionato nel VS articolo).
Non esiste fare un distinguo tra i pz con esenzione 048 da quelli non 048 e soprattutto non c’è un decreto legge che stabilisce che la PET la può essere eseguita solo il pz 048.
Come ci comportiamo con il pz che si ritrova con nodulo solitario polmonare di n.d.d.?
La PET/TC è quell’esame che ci permette di fare diagnosi di tumore senza ricorrere all’agoaspirato. Per fortuna il ministro ha modificato l’allegato A con il famoso decreto LORENZIN, decreto cha ancora oggi è saldamente in vigore non essendo stato pubblicato alcun decreto abrogativo: quindo dc Lorenzin:
TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio qualitativo: NOTA 189
A) Valutazione e diagnosi differenziale di malattie cerebrovascolari, malattie degenerative, epilessia,traumi, neoplasie, successivamente a TC e/o RM e/o Tomoscintigrafia cerebrale qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
B) Valutazione della risposta al trattamento
TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio quantitativo: NOTA 190
A)Valutazione e diagnosi differenziale di malattie cerebrovascolari, malattie degenerative,epilessia, traumi, neoplasie,successivamente a TC e/o RM e/o Tomoscintigrafia cerebrale qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico;
B)Valutazione della risposta al trattamento.
TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET) NOTA 191
A) Caratterizzazione metabolica di lesione sospetta per neoplasia, successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico.
B) Ricerca di tumore primitivo occulto in pazienti con metastasi accertata/e, successivamente a TC e/o RM qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico
C) Stadiazione di neoplasia istologicamente accertata anche ai fini di impostazione del trattamento
D) Diagnosi differenziale tra recidiva tumorale e fibrosi/radionecrosi
E) risposta al trattamento chemio/radioterapico
F) ristadiazione per sospetto clinico/laboratoristico/strumentale di recidiva di neoplasia
G) febbre di natura da determinare, successivamente ad esami di laboratorio e/o TC e/o RM, qualora tali indagini non abbiano consentito un completo inquadramento diagnostico prescrivibile dallo specialista.
Alla luce del dc Lorenzin e del dc Polimeni del 5/2017 il medico può prescrivere:
1) 92.11.6 (92.11.6.002) TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET/TC) Studio quantitativo (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida
2) 92.11.7 (92.11.7.002) TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET/TC) Studio qualitativo (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida
3) 92.18.6 (92.18.6.002) TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPORE (PET/TC) (non associabile ad altre voci) eseguita con macchina ibrida.
Solo queste sono le voci del catalogo accettate per eseguire un esame PET/TC tenendo presente che nella prescrizione deve essere sempre indicata la diagnosi ela nota secondo il dc Lorenzin (specificando il codice dell’induttore) o indicando direttamente il tipo di tumore.
Eventuali Tc diagnostiche associate alla richiesta PET devono essere eseguite 7 giorni prima o 7 giorni dopo l’esame PET come recita il dc del 5/2017.
Dopo tutte queste considerazioni di tipo burocratico è bene tenere presente che esistono le linee guida dell’ AIMN (Associazione Italiana di Medicina Nucleare) e dell’EANM (Associazione Europea di Medicina Nucleare) che indicano l’esatta appropriatezza prescrittiva della PET/TC nelle diverse patologie tumorali. Oggi è a mio avviso fondamentale seguire le linee guida di prescrizione soprattutto per questo tipo d’esame visti i due punti fondamentali che lo caratterizzano: 1) alto costo della prestazione, 2) elevata esposizione alle radiazioni ionizzanti.

dott. Guido Ariemma
Delegato RegioneCampania
Associazione Italiana Medicina Nucleare


La nostra Redazione ringrazia il dott. Auriemma per la nota integrativa al nostro articolo e si impegna sin d'ora ad invitarlo negli studi di medicoTV per avviare un contraddittorio finalizzato a chiarire ulteriormente la tematica ed a mettere un punto fermo sull'argomento, che "attanaglia" quotidianmente il medico di Medicina Generale, sempre più legato da lacci e lacciuoli vari nel processo prescrittivo.