Il Coordinamento Nazionale delle Cooperative Mediche - CMCN - per il terzo anno consecutivo, ha rinnovato l'appuntamento di Fiuggi come luogo di incontro, confronto ed elaborazione di idee e proposte sull'associazionismo medico in Italia dopo oltre 10 anni di vita.
Un intenso momento di lavoro tra medici, rappresentanti del mondo accademico, istituzionale, sindacale, del settore della cooperazione e del volontariato sociale ha affrontato problemi e criticità emersi in questi anni.
Come modalità di svolgimento delle attività si è scelta la formula dei seminari/gruppi di lavoro paralleli, per poter discutere e condividere valutazioni e proposte su ruolo e funzioni delle forme societarie nella riorganizzazione delle cure primarie.
Nei tre giorni di lavoro importanti esponenti dei diversi settori invitati a prendere parte al convegno, tra i quali segnaliamo G. Milillo, Segretario Nazionale della FIMMG, C. Cricelli, Presidente Nazionale della SIMG, G. Poletti, Presidente della Lega delle Cooperative, C. Simone, Referente Nazionale del CMCN, si sono alternati nelle undici sale e al teatro delle Fonti per riaffermare il valore e l ‘utilità della cooperazione medica.

Ecco l'abstract dell' intervento del referente nazionale del CMCN dott. Crescenzo Simone, che riassume i propositi del CMCN

I.  Le forme societarie dei medici di assistenza primaria
Le forme societarie sono “organizzazioni di persone e/o mezzi create dall’autonomia privata per l’esercizio in comune di un’attività produttiva (beni e servizi) allo scopo di produrre degli utili (lucro oggettivo) e di ripartirlo fra i soci (lucro soggettivo: questo è il caso delle società) o di destinarlo a scopo altruistico o comunque di beneficenza (è questo il caso delle associazioni).”

Le forme societarie:
1. Sono soggetti giuridici terzi dotati di personalità giuridica diversa dai soggetti proponenti con diritti ed obblighi propri distinti da quelli dei soci
2. Hanno autonomia patrimoniale con rischio del socio limitato alla sola quota versata.
3. Possono fare attività d’impresa finalizzata alla produzione e allo scambio di beni e servizi realizzando utili (lucro oggettivo)
4. Possono essere lucrative (perseguono lucro soggettivo) quelle che ripartiscono dividendi ai soci.
5. Sono dotate di organizzazione corporativa (assemblea dei soci, consiglio d’amministrazione, revisori dei conti).

Nelle forme societarie si possono individuare tre grandi tipologie:
- Società : operano con metodo economico per un risultato economico ad esclusivo favore dei soci: autodestinazione degli utili.
- Associazioni riconosciute : costituite per atto pubblico (art.14 cc) e iscritte al “pubblico registro delle persone giuridiche”; operano con metodo sia economico che non economico per realizzare risultati per iniziative socialmente utili: eterodestinazione degli utili.
- Associazioni “contrattuali” : quelle previste all’art.36,37,38 cc e che si possono costituire con semplice scrittura privata senza formalità giuridiche.

Perché la medicina generale preferisce le “società” ?

- Le associazioni contrattuali non hanno personalità giuridica: la medicina generale ha già lungamente sperimentato la medicina di gruppo e le altre forme associative senza personalità giuridica, verificandone i limiti. In esse è stato difficile gestire fattori di produzione (personale, fitto dei locali, utenze, ecc.), anzi è stato proprio da queste criticità che si sono sviluppate e diffuse le forme associative con personalità giuridica.
- Le associazioni riconosciute per la loro ragione sociale - eterodestinazione degli utili, sono destinate alle iniziative socialmente utili, e non riguardano la medicina generale.
- Restano solo le società, che possono essere di capitale o di persone.

Le società si possono raggruppare in :
1. Società lucrative (spa, srl, ecc.)
2. Società mutualistiche (società cooperative, mutue integrative)
3. Società consortili che hanno come soci cooperative o società.

Perché le cooperative e non le società di capitale o quelle consortili?
Perché il rischio d’impresa è alto nelle società di capitale e minimo nelle cooperative.

Perché configurandosi anche come forma associativa i medici di famiglia hanno bisogno di una società a “porta aperta”, dove si entra e si esce facilmente.
La cooperativa è una struttura aperta, chiunque ne condivida i principi mutualistici può chiedere di farne parte. In cooperativa si può entrare ed uscire senza modifiche dell’atto costitutivo.
Perché nelle cooperative non si redistribuiscono utili ma servizi. Questo è fondamentale per ridurre le incompatibilità convenzionali ed i conflitti di interesse.
I medici di medicina generale sono tutti occupati e operano nel rispetto degli accordi collettivi in cui sono previste incompatibilità da rispettare.
Perché i medici di famiglia sono persone e con cooperative o società e quindi non possono costituire società consortili. Le società consortili, infatti, sono costituite solo da cooperative e società.
Perché le cooperative sono un investimento sociale a medio e lungo periodo e producono patrimoni sociali per le comunità in cui operano, non producono ricchezza individuale o familiare: i loro patrimoni, infatti,non si ereditano per diritto di famiglia. L’utilità sociale è caratteristica fondante di tutta l’attività della professione medica e della medicina generale in particolare. La scelta della società cooperativa risulta, quindi, più naturale e vicina alla natura stessa della professione di medici di medicina generale. In tempi di egoismo sociale crescente, promuovere la cooperazione, come prevede l’articolo 45 della costituzione della repubblica italiana rappresenta anche un contributo prezioso per il futuro dell’intera società.

E’ bene precisare che le società tra professionisti sono di due tipi:

A. Società tra professionisti utili a praticare l’esercizio societario della professione.

B. Società di mezzi tra professionisti utili all’acquisto e gestione in comune di mezzi per l’esercizio individuale della professione (banche dati, personale, strutture per gli studi, strumentazione diagnostica, servizi integrati, hardware e software, ecc.).

Le società fino ad oggi utilizzate dalla medicina generale sono esclusivamente società di mezzi tra professionisti perché un medico di medicina generale non entra in società per delegare ad essa l’esercizio professionale, in tutto o in parte, ma soltanto per acquisire più facilmente i fattori di produzione. Ogni medico resta titolare e responsabile individualmente dell’atto professionale.
Le cooperative di medicina generale sono società di mezzo tra professionisti, senza scopo di lucro e con finalità mutualistiche che valorizzano il ruolo dei soci e supportano le loro attività professionali con la produzione di beni e servizi e si configurano come cooperative di servizio.

Perché cooperative di servizio?

Le cooperative dei medici di medicina generale si configurano come cooperative di servizio comprese nel macroaggregato delle cooperative di utenza. Le cooperative dei medici di medicina generale non sono cooperative sociali, né di produzione e lavoro, né di servizi.

- Le cooperative dei medici di famiglia non possono essere cooperative sociali, perché queste sono considerate cooperative di lavoro che operano esclusivamente nel settore socio-assistenziale, ed educativo e non professionale, o per creare possibilità di lavoro alle persone svantaggiate favorendone l’inserimento sociale. Le cooperative sociali non sono società utili per l’attività clinica dei medici di medicina generale.

-  Le cooperative dei medici di famiglia non possono essere di produzione e lavoro perché non sono finalizzate alla produzione di servizi sanitari in forma societaria che restano di assoluta prerogativa del singolo medico socio.

-  Le cooperative dei medici di famiglia non possono essere di servizi, comprese nel macroaggregato delle cooperative di lavoro, perché non svolgono la propria attività all’esterno della compagine sociale. Le cooperative di servizi, infatti, erogano servizi per soggetti esterni.

- Le cooperative dei medici di famiglia possono essere considerate cooperative di servizio, all’interno della macroarea delle cooperative di utenza, perché svolgono la propria attività all’interno della compagine societaria, e quindi producono beni e servizi prevalentemente per i propri soci. Per questo motivo le cooperative di medicina generale devono essere costituite prevalentemente da medici di assistenza primaria (medicina generale, continuità assistenziale, pediatria di libera scelta, medicina dei servizi e specialistica ambulatoriale), attività professionali che condividono i fattori di produzione negli stessi territori.

Le cooperative di servizio tra professionisti che esercitano per vincoli di legge un'attività autonoma (notai, ingegneri, medici, ecc.), quindi, realizzano integrazione tra le diverse competenze o servizi che facilitano l'attività dei soci (sedi di lavoro, banche dati, sistemi comuni di acquisto, gestione comune di servizi integrati, ecc.); i soci mantengono l'autonomia professionale delle singole attività.

II.  Cooperativa e distretto

Il rapporto tra distretto sanitario, ambito sociale e cooperativa di medicina generale presenta molte criticità. Fino ad oggi non risulta che sia stato realizzato un lavoro di studio e ricognizione di esperienze maturate in alcune realtà locali tra cooperative, distretto sanitario e distretto o ambito sociale. Il rapporto con il distretto e con l’ambito socio-sanitario è argomento di comunicazioni e riflessioni in diversi seminari: associazionismo cooperativo nelle cure primaria: servizi e risorse (seminario 2), il bisogno socio sanitario (seminario 4), residenzialità ed ospedale di comunità (seminario 8), ri-fondazione della medicina generale (seminario 11). Su questi argomenti la discussione continua nelle sessioni plenarie impegnando, operatori, rappresentanti sindacali ed associativi, esperti e decisori. Sarebbe interessante ed utile poter insediare un gruppo di lavoro costituito da esperti di varie professioni, che a partire dal convegno, raccolga informazioni su esperienze più significative, e che in tempi non lunghi elabori un documento condiviso di analisi dell’esistente e di proposte operative. Questo lavoro sarebbe sicuramente utile a sindacati e responsabili istituzionali per la definizione di linee di indirizzo e per le decisioni operative.

Principi di riferimento e di indirizzo sul rapporto tra cooperative di medici di assistenza primaria e distretti potrebbero tener conto di:

- Necessità di restare nell’ambito di progetti di sperimentazione gestionale per non correre rischi di scelte generali affrettate e non sufficientemente sostenute da esperienze consolidate.

-  Necessità di una flessibilità territoriale spinta perché molto diversi sono i contesti territoriali ed il know how sia delle macroaree nazionali che delle realtà locali.

-   Rispetto del principio della partecipazione degli operatori su base volontaria.

-   Necessità di riorganizzare i servizi socio-sanitari per: facilitare l’accesso, rendere continuative le cure, , contribuire alla sostenibilità dei costi.

-   Necessità di erogare servizi efficienti ed efficaci secondo linee guida che definiscono e differenzino con rigore gli ambiti: sociale, assistenziale, clinico delle cure territoriali e clinico delle cure ospedaliere. Nei diversi ambiti operano profili professionali diversi e molto diversi sono i costi delle cure.

-   Necessità di ridurre le procedure burocratiche con risparmio di risorse umane ed economiche.

Già da subito si potrebbero meglio integrare e coordinare nelle attività distrettuali funzioni e strutture di alcuni centri di cure primarie gestiti da cooperative, dove già operano medici di medicina generale , pediatri di libera scelta, personale di studio e infermieri del territorio, e che in genere restano aperti 12 ore al giorno per 5 giorni a settimana.
Se a questa composizione minima di personale, in accordo con i distretti di competenza e le organizzazioni sindacali, si aggiungessero la continuità assistenziale e la specialistica ambulatoriale, sarebbero da subito disponibili, almeno in alcuni territori e in forma sperimentale, strutture territoriali aperte continuativamente ai cittadini, 24 ore al giorno e tutti i giorni dell’anno. Questo è possibile già ora operando con le norme ed i contratti vigenti e senza investimenti economici aggiuntivi, con il risultato di: ottimizzare l’utilizzo di strutture ed attrezzature informatiche e diagnostiche già disponibili nei centri; migliorare la qualità e l’appropriatezza dei servizi erogati; aumentare la motivazione professionale degli operatori; promuovere l’integrazione delle funzioni degli operatori e delle cure.
Oltre alle funzioni cliniche gestionali dell’area medica, in questi centri, per iniziativa ed eventuali investimenti delle società cooperative della medicina generale che possono accedere a fonti finanziarie esterne alla sanità , si disporrebbe anche di: personale non sanitario; supporti informatici e reti telematiche; tecnologia diagnostica residenziale ed a distanza. Se riuscissimo, poi, a condividere obiettivi e risorse con i comuni e gli ambiti sociali si potrebbero concordare funzioni di supporto sociale, preziose nella gestione dei pazienti critici socialmente deboli e delle cure domiciliari. Si comincerebbe a sperimentare sul campo, nelle cure ambulatoriali e domiciliari, l’integrazione socio-sanitaria indispensabile ad un sistema appropriato, efficiente ed efficace.

III.  Cooperativa, sindacato e società scientifiche

La cooperativa di medicina generale che produce beni e servizi per i propri soci è uno strumento gestionale utile alla professione e come tale valorizzata dai sindacati dei professionisti ed utile alle società scientifiche nella definizione dei profili professionali e nella promozione di attività di formazione e ricerca.
La missione della società cooperativa è la produzione di beni e servizi per i soci medici di assistenza primaria, essa non prevede , né potrebbe farlo a norma delle leggi vigenti, l’esercizio professionale in forma societaria.
La contrattazione, propria dei sindacati è totalmente estranea ai compiti ed alla missione delle cooperative, come è assolutamente estranea alla missione delle cooperative la formazione, la ricerca e la definizione dei profili professionali.
Le cooperative, se utili ai professionisti, stanno certamente a cuore ai loro sindacati ed alle loro società scientifiche, così come le battaglie sindacali e professionali per i medici soci stanno a cuore alle cooperative.
Non si possono generare interferenze e conflitti se sono state chiarite bene attività e funzioni di ciascuno.
Definito bene il tipo di strumento societario adottato e la sua missione diventa molto più semplice cooperare su obiettivi convergenti.
Le società cooperative non possono assolutamente negoziare, con parti pubbliche e/o private, qualunque aspetto relativo alle attività professionali dei medici soci.
Le società cooperative possono negoziare con parti pubbliche e private, e comunque nell’ambito di applicazione dell’ACN e con modalità in esso previste, esclusivamente la produzione e la fornitura di beni e servizi utili all’esercizio individuale della professione nell’ambito di profili e contenuti professionali concordati da società scientifiche e sindacati.
Obiettivo generale della cooperazione è di rendere disponibili per i medici di assistenza primaria strumenti, oggi indispensabili, alla “pratica del buon dottore”.

Le cooperative possono orientarsi in due direzioni principali:

A. Rendere disponibili mezzi e strumenti per la professione: sedi, tecnologia informatica e clinica, banche dati clinici di popolazione, personale, servizi integrati, ecc..
Interessanti e diffuse in Italia sono ormai le esperienze dei centri cure primarie (polistudi, centri polifunzionali, medicine di gruppo gestite in cooperativa, ecc.).
Sarebbe necessario concordare una definizione anche terminologica delle strutture dove i medici di famiglia operano in associazione; si potrebbero denominare “centri di cure primarie” dove ci si prende cura della persona tutta intera, in tutte le ore del giorno ed in tutti i giorni dell’anno.

B. Individuare fonti finanziarie aggiuntive a quelle del piano sanitario per dotare il territorio di nuova tecnologia e di strutture di diagnosi e cura necessarie a vincere le sfide della cronicità, della deospedalizzazione e della limitatezza delle risorse. Dobbiamo comporre una mappa delle opportunità ed una banca delle idee e dei progetti per consentire alla medicina generale, con le sue società di servizio, di accedere a fonti di finanziamento non sanitarie ai vari livelli: comunale, regionale, nazionale e comunitario.

IV.  Cosa fare subito per la regolamentazione delle forme societarie di servizio e per l’introduzione di agevolazioni fiscali per la loro attività nell’ambito dell’ACN

• Definire delle linee guida per l’associazionismo in forma cooperativa anche sotto forma di una carta dei valori condivisi. E’ sempre difficile l’equilibrio tra libertà d’impresa e necessario irrigidimento delle regole concordate.

• Definire un documento nazionale d’indirizzo, concordato con i sindacati, per le trattative regionali ed aziendali, in merito all’associazionismo cooperativo che non soffochi la creatività locale ma definisca i limiti entro cui esprimersi. • Proporre la defiscalizzazione dell’ IVA sui servizi delle cooperative ai soci.

• Proporre l’esonero dall’IRAP per i tutti i medici, compresi coloro che utilizzano personale di studio. Il personale di studio non produce reddito per il medico, anzi consuma sue risorse professionali per servizi ai cittadini: accoglienza, prenotazioni di visite ambulatoriali e domiciliari, archiviazione dati anagrafici e sociali, prenotazione ai CUP, ecc.
Il medico di medicina generale non deve essere soggetto al pagamento dell’ IRAP anche se nel suo ambulatorio opera personale dipendente dalla sua cooperativa e che eroga servizi ai cittadini assistiti.

• Eliminare dalla convenzione l’incompatibilità di esercizio di attività libero professionale specialistica nei “Centri Cure Primarie” o “polistudi” gestiti da cooperative. Gli specialisti che erogano prestazioni cliniche a pagamento in centri dove operano anche medici di medicina generale e pediatri di libera scelta utilizzano servizi, ambulatori e personale della cooperativa con cui hanno rapporti contrattuali e fiscali. In genere la cooperativa mette a loro disposizione prestazioni di servizio regolarmente fatturate e contabilizzate in relazione al numero delle ore di utilizzo e non al reddito prodotto. Tra medici di assistenza primaria e medici specialisti non esiste rapporto economico né interferenze o conflitto di qualsiasi natura. Tutte queste attività e procedure sono ben definite in appositi regolamenti discussi ed approvati dagli organi statutari. Eventuali utili sarebbero reinvestiti per dotare i centri di ulteriori strutture e tecnologie o aiutare altri gruppi di soci negli investimenti iniziali per la promozione di altri centri in altri territori.

• Definire un modello per la gestione del personale di studio da parte delle cooperative senza dover gravare il servizio del 20% di IVA, né incorrere nella somministrazione illecita di manodopera con l’uso incerto dell’istituto del distacco di personale.
Un’ipotesi potrebbe prevedere che gli incentivi previsti negli accordi collettivi per il personale di studio e le risorse che i singoli medici decidono di investire per il personale, potrebbero andare ad alimentare un fondo destinato alla cooperativa che gestisce servizi ai cittadini negli ambulatori singoli o di gruppo dei propri soci. Si potrebbero effettuare trattenute in retrocessione,autorizzate dal medico socio sulle proprie competenze mensili, operate dall’ASL e versate direttamente ad un fondo dedicato al quale la cooperativa attinge in base a rendicontazione mensile documentata (vedi delibera progetto MedicASL BN1, www.samnium.com).

• Istituire e tenere aggiornato un Albo Nazionale delle Cooperative di MMGG sulla base dell’esperienza dell’Albo Regionale Campano previsto nell’Accordo Integrativo Regionale.

V.  Considerazioni conclusive

La società di servizio in forma cooperativa è mezzo di ampliamento delle capacità operative dei Medici di Medicina Generale utile a cogliere tempestivamente le opportunità che le contingenze di ridimensionamento dell’assistenza ospedaliera e la necessità di gestione controllata della spesa sanitaria offrono. Le Associazioni Cooperative di medici di assistenza primaria possono giocare un ruolo strategico nel radicare la Medicina Generale e le Cure Primarie in maniera strutturale, e non solo marginale, nel cuore del sistema della gestione economica e finanziaria delle Aziende sanitarie, aumentando il potere di indirizzo degli operatori nei confronti di tutto il sistema.