Diabete mellito (introduzione) - 21°capitolo

Il diabete mellito, insieme al fumo di sigaretta, l'ipertensione arteriosa e l'ipercolesterolemia rappresenta uno dei quattro fattori di rischio più importanti di aterosclerosi.
E' una patologia cronica che presenta una larga diffusione tra la popolazione, di grande rilievo sociale, economico e sanitario che richiede un approccio complesso ed integrato tra i medici di Medicina Generale, Distretto sanitario e Centro diabetologico, al fine del mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica e sociale del soggetto diabetico.
A tale scopo la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, una corretta terapia che comprenda l'educazione e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia rappresentano le tappe fondamentali per una corretta gestione del paziente diabetico.

La malattia era già conosciuta dagli Egiziani, che descrivevano una forma morbosa caratterizzata da una grandissima sete e da produzione di grande quantità di urina dolce; poiché colpiva prevalentemente gli individui ricchi, si pensava fosse dovuta ai peccati di gola.
Il termine diabete fu coniato da Areteo di Cappadocia (vissuto ad Alessandria nel I secolo d.C.); in greco antico il verbo diabainein significa "attraversare" alludendo al fluire dell'acqua, poiché il sintomo più appariscente è l'eccessiva produzione di urina. Nel Medioevo la parola fu "latinizzata" in diabètés; il suffisso mellito (dal latino mel: miele, dolce) è stato aggiunto dall'inglese Thomas Willis nel 1675 per il fatto che il sangue e le urine dei pazienti diabetici avevano un sapore dolce.

In Italia, l'allungamento della vita media e il cambiamento dello stile di vita (sedentarietà, obesità) sono in larga parte responsabili dell' aumento atteso nella prevalenza del diabete mellito tipo II.
I dati del progetto cuore indicano che in Italia, il valore medio della glicemia a digiuno nella popolazione adulta è di 92 mg/dl per gli uomini e 86 mg/dl nelle donne; il 10% degli uomini e il 7% delle donne è diabetico, mentre l'8% degli uomini e il 4% delle donne è in una condizione borderline (intolleranza al glucosio); il 23% degli uomini e il 21% delle donne è affetto da sindrome metabolica.

In Campania le cifre risultano in linea con i dati nazionali, negli uomini il valore medio della glicemia è 93 mg/dl, nelle donne è di 88 mg/dl; l'11% degli uomini e il 8% delle donne è diabetico, mentre il 10% degli uomini e il 6% delle donne è in una condizione di rischio, in cui il valore della glicemia è compreso fra 110 e 125 mg/dl. I dati riportati si riferiscono alla popolazione generale, uomini e donne di età compresa fra 35 e 74 anni, esaminati tra il 1998 e il 2002. I dati sono standardizzati per età, secondo la popolazione standard europea, utilizzando la stessa distribuzione per uomini e donne.
Per quanto concerne la popolazione anziana in Italia il 20% degli uomini e il 15% delle donne è diabetico (incidenza di malattia raddoppiata rispetto alla popolazione adulta, circa i 2/3 dei diabetici è anziano), mentre il 9% degli uomini e il 6% delle donne è in una condizione borderline (intolleranza al glucosio); il 29% degli uomini e il 38% delle donne è affetto da sindrome metabolica.
Per quanto attiene solo alla popolazione femminile in menopausa il 12% è diabetico, mentre il 5% è in una condizione borderline; il 32% delle donne in menopausa è affetto da sindrome metabolica.

Riguardo i risvolti economici, i dati forniti dal Ministero della Salute sono allarmanti: in Italia, attualmente, il diabete costa al Servizio Sanitario dieci miliardi di euro ogni anno, i diabetici sono responsabili di un consumo di risorse sanitarie (costi diretti) 2,5 volte superiori rispetto a quello delle persone non diabetiche di pari età e sesso. Ogni anno ci sono in Italia più di 70.000 ricoveri per diabete, principalmente causati da complicanze: quali ictus cerebrale e infarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienza renale e amputazioni degli arti inferiori. Lo studio di popolazione di Torino ha mostrato come il costo diretto annuo del diabetico sia pari a € 3.348,60, mentre nel non diabetico sia mediamente pari a € 831,90; l'eccesso di costo, dopo aggiustamento per età e sesso è pari a 2,5 volte nel diabetico rispetto al non diabetico.
L'incremento è di circa due volte per tutte le voci di spesa esaminate. Oltre il 50% dei costi diretti è attribuibile ai ricoveri ospedalieri.
I diabetici hanno un consumo di farmaci pari a 3 volte i non diabetici di pari età e sesso, attribuibile alle comorbidità associate alla malattia.
Per quanto riguarda i farmaci, la quota principale del costo è imputabile al trattamento delle complicanze cardiovascolari. Tutte le categorie farmacologiche, tuttavia, mostrano un aumentato utilizzo nei diabetici rispetto ai non diabetici, a rilevare l'interessamento multiorgano della malattia.

Il costo del trattamento delle complicanze (macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia), poi, è particolarmente elevato. Nel 2010 il diabete ha determinato il 10-15% dei costi dell'assistenza sanitaria in Italia. L'impatto sociale del diabete si avvia, quindi, a essere sempre più difficile da sostenere per la comunità, in assenza di un'efficace prevenzione.

Anche se elencare una serie di numeri può risultare un pò noioso, è comunque importante conoscere le grandi dimensioni numeriche, per mettere in risalto l'importanza della prevenzione, nel mantenere sotto controllo e trattare tali patologie per l'enorme impatto che esse hanno nella popolazione. Secondo le percentuali suindicate in Italia, il numero dei pazienti diabetici dovrebbe essere di circa 5.000.000; di questi il 15-20% curati con insulina, il 30-50% curati con antidiabetici orali ed il 20-25% curati con il solo regime dietetico. Pertanto, per il diabete di tipo I si calcola una prevalenza di 1-2/1000 abitanti; per il diabete di tipo II una prevalenza del 3-3,5%; tuttavia è ancora alta la prevalenza dei casi misconosciuti di diabete mellito, che è stimata intorno al 2,5%.

Secondo i dati del 47° Congresso "dell'European association of the study of diabetes" che si è tenuto a Lisbona a settembre di quest'anno, sono 366 milioni i diabetici nel mondo, un'epidemia che potrebbe portare a ben 4,6 milioni di morti e ad un costo complessivo per i sistemi sanitari coinvolti pari a 465 miliardi di dollari per il 2011. E' stato stimato che nel 2050 il numero dei soggetti diabetici aumenterà del 165%.

Il messaggio lanciato dalla comunità scientifica in questo congresso, a scopo preventivo, è quello di uno stile di vita corretto, con un limite soglia giornaliero di 50 gr. (8 cucchiaini) di zucchero per gli uomini e di 40 gr. per le donne, ridurre l'eccesso di carboidrati e delle bevande zuccherate con la dieta.

I soggetti diabetici che giungono all'osservazione dei medici di Medicina Generale, pertanto, sono solo una parte della popolazione diabetica, rappresentano solo la punta di un iceberg, molti infatti non sanno di essere diabetici e spesso ne vengono a conoscenza solo in seguito ad uno squilibrio metabolico (è stato calcolato che circa il 50% dei casi di diabete tipo II sono misconosciuti, in fase iniziale). E' importante, quindi, non abbassare la guardia e controllare periodicamente i propri assistiti, soprattutto quelli che presentano uno o più fattori di rischio cardiovascolare o una familiarità per diabete, onde poter individuare e trattare il più precocemente possibile tali soggetti per cercare di evitare o procrastinare il più possibile, l'insorgenza delle complicanze, tanto temute di questa patologia.

Le complicanze del diabete mellito rappresentano un problema clinico, sociale, economico di enorme rilevanza. Esse, infatti, abbassano drasticamente la qualità della vita dei soggetti diabetici, favoriscono l'insorgenza di invalidità, con costi rilevanti a carico del SSN. Per tale motivo un buon controllo metabolico e la diagnosi precoce delle complicanze (prevenzione terziaria) rallenta in modo significativo l'evoluzione sfavorevole delle stesse.
Pertanto è fondamentale conoscere i criteri per l'individuazione dei soggetti a rischio per l'insorgenza di diabete di tipo 2 (fonte ministero della sanità):

- adulti di ogni età, se il BMI è ≥ 25 kg/m2 e in presenza di fattori di rischio aggiuntivi (precedente IFG e/o IGT, pregresso diabete gestazionale, inattività fisica, familiarità di primo grado con pazienti affetti da DT2);

- genitori, fratelli, appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio, ipertensione arteriosa ≥ 140/90 mmHg o terapia antipertensiva in atto, livelli di colesterolo HDL ≤ 35 mg/dl e/o di trigliceridi ≥ 250 mg/dl;

- nella donna, parto di un neonato di peso > 4 kg, sindrome dell'ovaio policistico;

- altre condizioni d'insulinoresistenza come l'acanthosis nigricans;

- oppure adulti di età ≥ 45 anni, in assenza dei fattori di rischio elencati al punto precedente.

La prima osservazione che l'iperglicemia può rappresentare un fattore di rischio cardiovascolare è stata compiuta circa cinquant'anni addietro da diversi autori, questi studi indicavano che aumentati livelli di glicemia erano associati con una maggiore mortalità cardiovascolare. Soltanto 15 anni dopo comparve la prima analisi sistematica su questa correlazione. In una metanalisi su 20 studi con un totale di 95.783 pazienti non diabetici, seguiti con un follow-up medio di 12,4 anni, furono osservati 3.707 eventi cardiovascolari.
In questa metanalisi fu osservata una relazione esponenziale fra rischio d'eventi cardiovascolari, sia con la glicemia a digiuno, sia con i livelli di glicemia plasmatica post-carico di glucosio. Lo studio The Cardiovascular Health Study valutò i fattori di rischio cardiovascolari in soggetti anziani d'età superiore a 65 anni e dimostrò che il rischio di malattie cardiovascolari era correlato sia con la glicemia a digiuno che con la glicemia post-carico. Evidenze definitive sono state pubblicate recentemente che confermano come la glicemia superiore ai livelli normali è la principale causa di mortalità cardiovascolare in ogni continente. L'iperglicemia spiega il 21% ed il 13% di tutti decessi per cardiopatie ischemiche e ictus.

Per concludere vorrei lanciare un appello a tutti i medici di Medicina Generale, di non abbassare la guardia e puntare sempre sulla prevenzione. Innanzitutto è necessario ridurre il sovrappeso e l'obesità; in un recente studio svedese il rischio di sviluppare diabete è risultato circa 10 volte più elevato nei soggetti obesi.
Un altro lavoro ha dimostrato che anche una piccola perdita di peso di circa 4,5 Kg è in grado di ridurre il rischio di diabete del 30%. Una ulteriore conferma dell'efficacia di un corretto stile di vita nella prevenzione del diabete viene dai risultati di uno studio effettuato in una cittadina cinese: i dati raccolti mostrano una riduzione media di circa il 38% del rischio di sviluppare diabete nei soggetti che avevano cambiato stile di vita migliorando l'alimentazione e/o incrementando l'esercizio fisico. A tale riguardo è sufficiente camminare tutti i giorni a passo spedito per almeno mezz'ora. Inoltre è importante modificare la composizione della dieta, limitando il consumo di alimenti ricchi di zuccheri come i dolci, le bevande zuccherate e i grassi, aumentando il consumo di cibi non raffinati ricchi di fibre vegetali come i legumi, la frutta e gli ortaggi e preferire, tra gli alimenti ricchi di amido, quelli a cosi detto basso indice glicemico (quali la pasta e il riso parboiled).

A riguardo dello screening, riportiamo le linee guida 2010 dell'American Diabetes Association: i soggetti senza alcun fattore di rischio per diabete, a partire dai 40 anni, devono eseguire ogni tre anni un dosaggio della glicemia a digiuno e della glicemia post-prandiale (2 ore dopo aver pranzato).
I soggetti a rischio di sviluppare diabete secondo i criteri già esposti, devono eseguire ogni anno un dosaggio della glicemia a digiuno e della glicemia post-prandiale. I risultati di questi test andranno interpretati con il proprio Medico curante che potrà decidere, qualora vi fossero alterazioni significative della glicemia, di inviare il soggetto al Centro Diabetologico per una valutazione complessiva, l'educazione strutturata e l'eventuale precoce impostazione terapeutica.

Ricordatevi sempre il motto di questa rubrica, formulato da Bernardino Ramazzini: "prevenire è meglio che curare".