Diabete mellito (razionale per la terapia) - 23° capitolo

Proseguendo la trattazione sul diabete, iniziata con gli articoli precedenti, possiamo affermare che il corretto approccio alla malattia comprende: la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, una terapia efficace, la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche. Pertanto è fondamentale un approccio multidisciplinare, in cui un ruolo di primo piano è rivestito dal medico di Assistenza Primaria, in associazione allo specialista diabetologo ed in subordine, il relazione alle complicanze, ad altri specialisti: cardiologo, oculista, neurologo, ecc.
A tale scopo sono state elaborate delle linee guida da parte della regione Campania (pubblicate sul BURC N° 10 dell'11/02/2002 , sul BURC N° 8 del 23/02/2004 e sul BURC N° 58 del 09/09/2005) cui si rimanda per ulteriori approfondimenti.

Abbiamo avuto modo di constatare, nell'articolo precedente, che nei pazienti diabetici è fondamentale, non solo, trattare l'iperglicemia, ma soprattutto cercare di riportare i livelli di glicemia quanto più possibile vicino ai valori ottimali, in quanto un buon controllo glicemico è indispensabile per la prevenzione della malattia coronarica e delle altre malattie aterosclerotiche.
L'importanza di mantenere un buon controllo glicemico sin dalla diagnosi di diabete, al fine di ridurre non solo il rischio di microangiopatia, ma anche quello cardiovascolare, è ampiamente ribadita dai dati dello studio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) il più grande studio clinico realizzato sul diabete, pubblicato nel '98 su Lancet e sul British Medical Journal; lo studio, condotto su circa 5.000 pazienti con diabete tipo II per 20 anni appena diagnosticato, ha dimostrato, infatti, come gli effetti di un buon controllo glicemico, ottenuto nel passato, si traducano in una significativa riduzione della mortalità e degli eventi cardiovascolari , in analogia a quanto già dimostrato in precedenza nei diabetici tipo 1. Infatti, un miglior controllo della glicemia riduce di un quarto il rischio di patologie oculari e di un terzo le disfunzioni renali.
Un miglior controllo della pressione sanguigna riduce di un terzo il rischio di decesso dovuti alle complicanze diabetiche di lunga durata, il rischio di infarto e il rischio di gravi disturbi della vista. Le complicanze sono state nettamente inferiori presso i pazienti di tipo 2 che hanno adottato gli standard di controllo della glicemia finora riservati solo agli insulino-dipendenti.

Per la specifica terapia antidiabetica è opportuno rimandare il soggetto diabetico allo specialista diabetologo, invece per il medico di Medicina Generale è più utile tenere sotto controllo e trattare gli altri fattori di rischio associati.
Nel diabete insulino-dipendente, il controllo della glicemia necessita di una terapia insulinica appropriata, mentre nel diabete tipo II, i primi trattamenti dovrebbero tendere ad un buon controllo della glicemia e prevedere interventi dietetici da parte di uno specialista, come: riduzione del sovrappeso e aumento dell'attività fisica.

Pertanto il fondamento per la terapia, come per il trattamento di tutti i fattori di rischio cardiovascolari, è l'attuazione di uno stile di vita adeguato. La dieta del soggetto con diabete (definita negli USA: Medical Nutrition Theraphy, cioè terapia medica nutrizionale) ha l'obiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio, di lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità. Un'attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. Dovrebbe essere distribuita in almeno tre volte a settimana e con non più di due giorni consecutivi senza attività.
La prima osservazione scientifica risale al 1926, quando Lawrence, un medico inglese diabetico, pubblicò sul British Medical Journal un articolo in cui dimostrava su se stesso che una iniezione di 10 unità di insulina pronta produceva una riduzione della glicemia superiore e più rapidamente se veniva seguita da un esercizio fisico piuttosto che se si restava a riposo. Per il sinergismo d'azione del lavoro muscolare e dell'insulina, l'esercizio fisico venne considerato un "pilastro" della terapia del diabete (Joslin Clinic, 1959). Inoltre, il diabetico, pur con le dovute cautele e sotto stretto controllo medico, può praticare alcuni tipi di sport; in generale sono da evitare gli sport che richiedono sforzi brevi ed intensi ( corsa per velocisti, sollevamento pesi, pugilato), al contrario se lo sport è progressivo e dura parecchie ore il diabetico può adattare il proprio metabolismo con gli opportuni accorgimenti.

Chiaramente come per la popolazione generale, deve essere proibito il fumo di sigaretta. Anche se l'intervento non farmacologico è spesso associato ad una ridotta compliance, tuttavia esso rappresenta uno dei cardini terapeutici per ridurre il profilo di rischio e per modulare la terapia.

I diabetici tipo 1 hanno necessità di regolare in maniera più stretta la terapia insulinica all'apporto dietetico e all'attività fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dell'apporto calorico, soprattutto dei grassi, e aumento dell'attività fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa.

Se queste misure non conducono ad una sufficiente riduzione dell'iperglicemia, è necessario associare al trattamento dietetico una terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali (sulfonilurea e/o biguanide) o insulina. In conclusione, sia nel diabete tipo I che in quello tipo II è fondamentale una corretta alimentazione e una costante attività fisica che determinano un netto miglioramento di molti parametri associati ad aumentato rischio cardiovascolare come l'assetto lipidico, l'insulino-resistenza, i livelli di pressione arteriosa, l'eccesso di tessuto adiposo. Lo studio FinRisk, ad esempio, ha dimostrato che un programma di riabilitazione fisica e dieta riduce il rischio di diabete mellito di circa il 50% nelle donne con sindrome metabolica.

L'automonitoraggio della glicemia è essenziale nel trattamento del diabete insulino-dipendente per migliorare la sicurezza e la qualità del trattamento, ed è fondamentale nelle crisi ipoglicemiche; ma è utile anche nel diabete tipo II. E' già stato ampiamente discusso e dimostrato da vari studi clinici l'importanza di un buon controllo metabolico per prevenire l'insorgenza di complicanze. I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell'emoglobina glicata (HbA1c%); l'emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue. In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo; si ottiene, quindi, una stima della glicemia media in tre mesi. Nei soggetti non diabetici, il livello d'emoglobina glicata si mantiene attorno al 4-7%, che significa che solo il 4-7 % di emoglobina è legato al glucosio. Nel paziente diabetico questo valore deve essere ≤ 7% per poter essere considerato in “buon controllo metabolico”. Pertanto è raccomandabile la determinazione dell'HbA1c almeno due volte l'anno, nei soggetti con buon controllo metabolico, altrimenti può essere utile il dosaggio ogni tre mesi.

E' chiaro che, oltre al trattamento dell'iperglicemia, bisogna trattare in maniera molto più aggressiva gli altri fattori di rischio, in quanto come già abbiamo avuto modo di dimostrare , il diabete può essere considerato già di per sé una malattia cardiovascolare. La misurazione della pressione arteriosa, pertanto, dovrebbe essere effettuata ad ogni visita di routine, in ogni caso i livelli pressori da considerare ottimali devono essere mantenuti a livelli inferiori rispetto ad un soggetto non diabetico e devono essere portati a valori inferiori ai 130/85 mmHg, sarebbe auspicabile, infatti, proporsi l'obiettivo di raggiungere valori pressori di 120/80 mmHg, pertanto se nel soggetto diabetico è associata ipertensione arteriosa è importante ricordare di trattare l'ipertensione in maniera più aggressiva rispetto ad un soggetto non diabetico. Generalmente per raggiungere livelli pressori ottimali è necessario associare più farmaci antipertensivi, tra questi i farmaci di elezione (per le proprietà di nefroprotezione), sono gli ace-inibitori o in alternativa i sartani.

Per quanto concerne le alterazioni del metabolismo lipidico, esse sono di tipo sia quantitativo (con ipertrigliceridemia ed ipercolesterolemia) che qualitativo; si crea, infatti, uno squilibrio con un eccesso di lipoproteine aterogene contenenti apoB e basse concentrazioni di HDL, che risultano piccole, dense e difettose, pertanto vengono potenziati i meccanismi che favoriscono l'aterosclerosi. L'American Diabetes Association ha recentemente raccomandato che, per i pazienti diabetici con malattia coronarica o con altre malattie aterosclerotiche, il livello desiderabile di LDL sia <2,60 mmoli/l (100 mg/dl). Per i pazienti diabetici senza malattia coronarica e senza altre malattie aterosclerotiche che sono ad alto rischio di malattia coronarica, l'obiettivo minimo è un colesterolo LDL <3,0 mmoli/l (115 mg/dl). Se questi livelli non vengono raggiunti con terapia dietetica fornita da uno specialista, viene suggerita una terapia farmacologica ipocolesterolemizzante. Nel sottogruppo a rischio cosiddetto ‘molto elevato' (pazienti con malattia coronarica + diabete , fumo, ipertensione scarsamente controllata, sindrome metabolica e nell'immediato post-infarto) si propone un obiettivo molto più ambizioso, di raggiungere livelli di LDL-c < 70 mg/dl e, a giudizio clinico, la terapia farmacologica deve essere iniziata anche per livelli di LDL-c <100 mg/dl. Numerosi studi hanno dimostrato che il rischio viene ridotto con un'opportuna terapia antilipidica. Lo studio CARDS (cui si rimanda per approfondimenti) è stato il primo studio disegnato specificamente per la popolazione diabetica con ipercolesterolemia, trattata con una statina; lo studio ha dimostrato che la normalizzazione dei livelli lipidici nel soggetto diabetico porta ad una riduzione del rischio di un primo evento cardiovascolare del 37%. Numerosi altri studi hanno confermato la riduzione del rischio dopo terapia ipolipidemizzante.

Nei soggetti in cui viene diagnosticata una ridotta tolleranza al glucosio, in particolare in un soggetto che abbia un'anamnesi familiare di diabete non insulino-dipendente, è prudente iniziare una terapia dietetica e ridurre il peso, nonché aumentare l'attività fisica con l'obiettivo di migliorare la tolleranza al glucosio. La correzione di altri fattori di rischio cardiovascolare è altrettanto importante per questi soggetti così come per i pazienti con diabete non insulinodipendente. Lo studio STENO-2 ha valutato i benefici delle modificazioni dello stile di vita e di un trattamento farmacologico multifattoriale nei confronti delle complicanze micro e macrovascolari. Tale studio ha dimostrato che un trattamento intensivo multifattoriale può portare ad una riduzione di circa il 50% degli eventi cardiovascolari e delle complicanze cardiovascolari.