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Fattori di rischio

Dopo la parte introduttiva, sulla quale ci siamo soffermati nei precedenti articoli, prima di cominciare ad esaminare i singoli fattori di rischio ed il ruolo più o meno rilevante che svolgono nella genesi dell'arteriosclerosi e quindi nello sviluppo della malattia cardiovascolare conclamata, è opportuno introdurre qualche nozione sull’origine del termine e sulla classificazione dei fattori di rischio. Infatti, anche se il termine è entrato a pieno titolo nel linguaggio medico comune piuttosto recentemente, già in epoca greco-romana, come precedentemente descritto, si incominciavano a ricercare, seppure in maniera empirica, le cause di determinate malattie e quindi dei meccanismi responsabili; in ogni caso lo studio più antico e completo sui fattori di rischio è stato effettuato dal medico persiano Avicenna (X-XI secolo), considerato da molti il padre della medicina moderna, che elaborò il suo testo più famoso in campo medico "il canone della medicina" che tra l'altro analizzava vari fattori di rischio.

Il termine "fattore di rischio" fu introdotto per la prima volta nel 1961 dal cardiologo statunitense Dawber che nel dopoguerra, insieme ad alcuni collaboratori, cominciò a condurre uno studio osservazionale, diretto dal National Heart Institute, sulla popolazione di un'intera cittadina del Massachusetts (USA), Framingham, i cui abitanti da oltre 60 anni continuano a sottoporsi con regolarità (ogni due anni) ad un check-up cardiologico completo. Si tratta della prima e più vasta indagine epidemiologica a lungo termine sulle coronaropatie. Sono coinvolte ben 5.600 persone di ambedue i sessi, di età compresa tra i 33 ed i 69 anni, appartenenti a diverse generazioni, che continueranno ad alternarsi ad oltranza anche con i futuri discendenti! Il Framingham Heart Study ha permesso di identificare i maggiori fattori di rischio cardiovascolari assieme ad altri elementi in grado di condizionare lo sviluppo-evoluzione della malattia cardiovascolare e rappresenta una pietra miliare nell'evoluzione degli studi in questo campo.
Nel 1981, Hopkins PN e Williams RR pubblicarono sulla rivista "Atherosclerosis" un articolo che elencava 246 fattori di rischio associati alla cardiopatia ischemica. A questa lista col passare degli anni si sono aggiunti altri fattori; chiaramente non tutti hanno lo stesso peso, per alcuni, nelle ricerche successive è stato evidenziato un forte legame con l'aterosclerosi, per altri invece tale legame è molto più debole o addirittura è stato messo in dubbio dalle ricerche successive.
Secondo il dizionario medico De Agostini, si definiscono come fattori di rischio: "Fattori di origine ereditaria o acquisita (rilevabili dall'anamnesi dell'individuo) che, in presenza di fattori predisponenti, possono aumentare la probabilità dell'insorgere di una particolare patologia".

Quindi sono quelle condizioni che aumentano la probabilità di ammalare di una determinata malattia, che risultano statisticamente correlate ad una malattia cardiovascolare e che pertanto si ritiene possano concorrere alla sua patogenesi. I fattori di rischio non sono pertanto da considerare agenti causali, ma indicatori di probabilità di comparsa di una coronaropatia; la loro assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la presenza di uno di essi, e ancor di più la compresenza di più fattori di rischio legati fra loro, ne aumenta notevolmente il rischio di insorgenza e di sviluppo.
L'inquadramento ed il corretto trattamento delle persone a rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare rappresenta l'obiettivo prioritario della prevenzione primaria individuale ed i medici di assistenza primaria rappresentano il primo punto di accesso al SSN, pertanto essi svolgono un ruolo primario nell'individuazione dei soggetti a rischio, nella valutazione del rischio cardiovascolare globale e nell'avviare tutte quelle attività di prevenzione e terapia necessarie a ridurre il rischio di insorgenza della malattia conclamata.
In generale il termine "rischio cardiovascolare globale" indica la probabilità di un soggetto di essere colpito da una malattia cardiovascolare in un determinato arco di tempo, mediamente 5 - 10 anni. In generale il calcolo tiene conto di numerosi fattori, dallo stile di vita ai vari fattori di rischio eventualmente associati e pertanto il problema va affrontato nella sua globalità e complessità; non ha senso, ad esempio, trattare un solo fattore di rischio, rimanendo inalterati gli altri.
Le linee guida italiane della prevenzione cardiovascolare sono sintetizzate nel Progetto Cuore - epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuore - il progetto è nato nel 1998, è finanziato dal 1% del Fondo Sanitario Nazionale ed è coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità.

Gli obiettivi del progetto sono quelli di:
• 1. stimare l'impatto delle malattie cardiovascolari nella popolazione generale attraverso indicatori quali attack rate, prevalenza, incidenza, mortalità e letalità
• 2. valutare la distribuzione dei fattori e delle condizioni a rischio cardiovascolare in campioni di popolazione rappresentativi della popolazione italiana
• 3. valutare il rischio delle malattie ischemiche del cuore nella popolazione.

Il primo obiettivo è stato in parte realizzato mediante l'attivazione del Registro Nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari; il secondo è stato realizzato mediante la costituzione dell'Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare; mentre il terzo è stato condotto attraverso l'elaborazione di una carta del rischio, specifica per la popolazione italiana, e la valutazione del punteggio di rischio. E' stata inoltre realizzata una banca di campioni biologici conservata a bassa temperatura.

Al progetto cuore si affianca il piano sanitario nazionale che si propone di raggiungere i seguenti obiettivi:
• La mortalità derivante da malattie ischemiche del cuore dovrà ridursi di almeno il 10%.
• La mortalità derivante da malattie cerebrovascolari dovrà ridursi di almeno il 10%.
• Le diseguaglianze in termini di mortalità fra aree geografiche e fra gruppi sociali dovranno ridursi
• La qualità della vita del paziente affetto da patologie cardio- e cerebrovascolari dovrà migliorare.

Per quanto concerne la carta del rischio cardiovascolare, essa serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. L’uso, però, presenta alcune limitazioni:

• è utilizzabile solo su donne e uomini di età compresa fra 40 e 69 anni che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari, ossia in regime di prevenzione primaria
• non è utilizzabile nelle donne in gravidanza
• non può essere applicata per valori estremi dei fattori di rischio: pressione arteriosa sistolica superiore a 200 mmHg o inferiore a 90 mmHg e colesterolemia totale superiore a 320 mg/dl o inferiore a 130 mg/dl.
• Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi.

Essa rappresenta, comunque, uno strumento insostituibile, che andrebbe modulato caso per caso, tenendo conto anche delle condizioni ambientali, socio-economiche, familiari e degli stili dei singoli individui, allo scopo di creare dei correttivi adattabili singolarmente, utilizzando in maniera piena ed adeguata tutte le strategie terapeutiche disponibili.

Si consiglia di eseguire la valutazione del rischio cardiovascolare attraverso la carta almeno:

• ogni sei mesi per persone a elevato rischio cardiovascolare (rischio superiore o uguale al 20%)
• ogni anno per persone a rischio da tenere sotto controllo attraverso l'adozione di uno stile di vita sano (rischio superiore o uguale al 5% e inferiore al 20%)
• ogni 5 anni per persone a basso rischio cardiovascolare (rischio inferiore al 5%).

Tuttavia i fattori di rischio e la valutazione del rischio cardiovascolare globale, non sono determinati in modo sistematico e uniforme da tutti i medici e ciò comporta ripercussioni negative sulle stime del rischio e sull’adozione di opportuni trattamenti preventivi.

A tale scopo, possiamo citare lo studio “PASSI” condotto nel 2005 in 123 Aziende sanitarie distribuite su tutto il territorio nazionale, tramite interviste telefoniche a campioni di 200 individui per ASL di età compresa tra i 18 ed i 69 anni; esso ci fornisce dei dati significativi sulla poca attenzione da parte dei medici nell’identificare i fattori di rischio cardiovascolari; ad es. solo il 38% dei medici richiede notizie sull’attività fisica e sull’abitudine dei propri assistiti al fumo, a circa il 20% dei propri assistiti non è misurata la pressione arteriosa negli ultimi due anni e non è mai stata misurata la colesterolemia. Dallo studio è emerso, inoltre, che solo al 9% dei soggetti intervistati è stato calcolato il rischio. Sarebbe pertanto opportuno stimolare una maggiore attenzione dei medici a queste problematiche; lo scopo di questa rubrica è appunto quello di aumentare l’interesse della classe medica verso questi problemi, soprattutto del medico di assistenza primaria il cui ruolo, come più volte ripetuto e non ci stancheremo mai di farlo, è fondamentale per l’informazione al proprio assistito e per l’attuazione di tutte quelle strategie assistenziali essenziali, a partire dalla modifica degli stili di vita che spesso sono più importanti dell’intervento terapeutico; vorrei, a tale proposito, riportare quanto già espresso nei precedenti articolo (repetita iuvant) “la mancata o anche la scarsa attenzione al problema diventa imperdonabile e il medico che lo trascuri diventa moralmente colpevole e corresponsabile per le conseguenze future sulla salute che tale trascuratezza possa comportare”e “l’uso della carta del rischio, pertanto, dovrà essere uno strumento routinario nell’ambito dello svolgimento della normale attività professionale del MAP, come quello dello sfigmomanometro e del fonendoscopio”.

A buon intenditor poche parole.

dott. Felice MAIORANA

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