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Classificazione dei fattori di rischio

Come già accennato nel precedente articolo, nel corso degli anni sono stati catalogati più di 240 fattori di rischio cardiovascolari; certamente non tutti hanno lo stesso peso e concorrono in misura diversa sia allo sviluppo che all’estrinsecazione clinica dell’aterosclerosi.

Ci sembra opportuno, prima di cominciare ad esaminare i singoli fattori di rischio, accennare ai risultati dello Studio Interheart, pubblicato su “Lancet” nel settembre 2004, che ha coinvolto 262 centri di 52 paesi, 5 continenti e 30.000 pazienti ed è stato il primo studio caso-controllo realizzato su scala mondiale per analizzare il rapporto fra i fattori di rischio e la malattia coronarica. Lo studio ha preso in considerazione i nove fattori di rischio (FR) comuni a tutte le popolazioni del mondo e facilmente determinabili: fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia, obesità addominale, stress, inattività fisica, scarsa assunzione di frutta e verdura e non assunzione di alcool. Sono stati selezionati, come casi, i pazienti che avevano avuto un primo episodio di IMA e che si presentavano in unità coronarica entro 24 ore dall’inizio dei sintomi; come controlli sono stati arruolati soggetti che non presentavano malattie cardiache, di uguale sesso ed età, e che vivevano nella stessa regione.
Lo studio ha dato i seguenti risultati:

- Globalmente i 9 FR sono responsabili del 90% del rischio complessivo negli uomini e del 94% nelle donne.
- I vari fattori di rischio sono espressi in modo differente nei diversi Paesi ma, quando presenti, hanno lo stesso peso ovunque, indipendentemente dalle diverse etnie.
- L’importanza dell’ereditarietà è risultata meno rilevante rispetto agli altri fattori.
- L’associazione di più fattori di rischio moltiplica enormemente il rischio

Dallo studio è emerso che il più forte predittore di rischio a livello globale è stato il rapporto apoB/apoA1 (un indicatore di rischio più affidabile del colesterolo), seguito dal fumo.
L’obesità addominale si è dimostrata un fattore di rischio più importante dell’indice di massa corporea (BMI), pertanto questa misura dovrebbe sostituire il BMI come indicatore di obesità. Il consumo quotidiano di frutta e verdura, l’esercizio fisico moderato o intenso e il moderato consumo di alcool (≥ 3 volte alla settimana) sono, invece, fattori protettivi.

Peraltro il diverso peso dei singoli fattori di rischio sull’intera popolazione è espresso dalle seguenti percentuali: fumo 35,7%, ApoB/ApoAI 49,2%, storia di ipertensione 17,9%, diabete 9,9%, obesità addominale 20,1%, fattori psicosociali 32,5%, consumo giornaliero di frutta e verdure 13,7%, consumo regolare di alcool 6,7%, attività fisica regolare 12,2%.
Si tratta di uno studio di estrema rilevanza per una serie di motivi: innanzitutto, gran parte delle nostre informazioni precedenti sui fattori di rischio derivava da studi effettuati su paesi sviluppati, in questo caso, invece, sono stati coinvolti 52 paesi, che rappresentano tutti i continenti. Inoltre, a differenza di molti studi precedenti, è composto da un campione adeguato di donne ed infine i ricercatori hanno valutato diversi rischi psicosociali attraverso una serie di domande selezionate.

Lo studio porta alla conclusione che le strategie di prevenzione della malattia coronarica possono essere basate su principi simili in tutto il mondo, anche se queste dovranno essere pesate in funzione delle differenze esistenti fra regioni geografiche, in relazione alla prevalenza dei fattori di rischio, della malattia e alle condizioni economiche.

Per quanto riguarda la ricerca futura, i ricercatori suggeriscono di cercare di comprendere le cause sociali, ambientali e biologiche che portano allo sviluppo dei fattori di rischio studiati (urbanizzazione, politiche del tabacco e dell'alimentazione, occupazione, sedentarietà ecc) ed identificare i metodi più efficaci per impedire la loro evoluzione o per intervenire sulla loro riduzione (prevenzione).

I vari fattori di rischio interagiscono tra loro comportando un aumento moltiplicativo del rischio CardioVascolare; pertanto, per ridurre il Rischio CardioVascolare Globale è necessario identificare e trattare contemporaneamente tutti i fattori di rischio coesistenti nello stesso paziente.

Per quanto concerne la classificazione dei fattori di rischio, ne esistono molteplici, in linea di massima la suddivisione più nota è quella tra fattori di rischio non modificabili e fattori di rischio modificabili, per i quali è possibile, mediante la correzione degli stili di vita e un mirato intervento terapeutico, ridurre il rischio cardiovascolare globale. I principali fattori di rischio non modificabili sono: familiarità, sesso, età, razza, menopausa.

I fattori di rischio modificabili sono tantissimi, come già accennato all’inizio di questo articolo ne sono stati studiati oltre 240, pertanto inizialmente possiamo soffermarci su quelli più frequenti e comuni a tutte le popolazioni del mondo, gli stessi utilizzati per lo studio interheart: fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia , obesità addominale, stress, inattività fisica, scarsa assunzione di frutta e verdura e non assunzione di alcool.
A questi si devono aggiungere alcuni fattori di rischio, cosiddetti emergenti, quali l’iperomocisteinemia, particolari parametri lipidici (Lp(a), apo A-I, apo B-100), i fattori protrombotici, alcuni agenti infettivi e i marcatori d’infiammazione. Per questi fattori i dati di efficacia di prevenzione primaria o secondaria, forniti da studi clinici d’intervento randomizzati e controllati con placebo, sono ancora discordanti.

Un’altra interpretazione classifica i fattori di rischio in base alla modalità di induzione dell’aterosclerosi, peraltro gli stessi fattori possono essere presenti in più livelli, pertanto, secondo questa classificazione, i fattori di rischio si possono distinguere in:

- Iniziatori (che danno inizio all’aterosclerosi, alterando l’integrità dell’endotelio): lipoproteine LDL, ipertensione arteriosa, Diabete mellito, fumo di tabacco.
- Promotori (che favoriscono l’accumulo di colesterolo nella parete arteriosa): LDL e/o VLDL, diabete mellito.
- Potenziatori (potenziano gli effetti dei precedenti): fumo, contraccettivi orali, diete ricche di grassi saturi, iperaggregabilità piastrinica, aumento fattori piastrinici III e IV, aumento del fibrinogeno, ecc.
- Precipitatori (precipitano l’attacco cardiaco, inducendo l’evento ischemico): attività fisica, freddo, iperincrezione adrenergica, ecc.

Un’ulteriore classificazione divide i fattori di rischio in: familiari, ambientali, occupazionali, chimici, biomeccanici, relazionali e psicosociali.

I fattori di rischio si possono, inoltre, suddividere in:
- Primari (che sono direttamente coinvolti nel processo atereosclerotico) :fumo, colesterolo totale e LDL elevato, ipertensione, sedentarietà, diabete mellito.
- Secondari (che sono correlati al processo aterosclerotico solo quando presenti altri fattori di rischio) : obesità e sovrappeso, età, familiarità, cattiva alimentazione, razza, sesso, VLDL elevate, stress, fibrinogeno elevato.

Chiaramente le varie suddivisioni non sono rigide, lo stesso fattore in effetti può agire direttamente o indirettamente nei vari momenti patogenetici della malattia. Inoltre, i vari fattori hanno, come abbiamo già ampiamente discusso, un peso diverso e per alcuni non è ancora stata chiaramente dimostrata la correlazione con l’aterosclerosi. E’ chiaro che una maggiore attenzione va posta sui fattori modificabili, soprattutto su quelli che hanno un peso più rilevante (ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo) in quanto, per ovvi motivi, poco si può fare per quelli non modificabili, che ci limiteremo soltanto a descrivere; però è fondamentale conoscerli, perché la individuazione dei fattori di rischio non modificabili deve indurci ad essere più attenti e più rigorosi nella correzione e nell’eliminazione di quelli modificabili. Difatti, non ci stancheremo mai di ripeterlo, la presenza di più fattori di rischio contemporaneamente aumenta in modo esponenziale il rischio cardiovascolare globale. Essi, infatti, hanno un effetto sinergico sullo sviluppo di un evento cardiovascolare come ben dimostrato da studi longitudinali come MRFIT; pertanto la strategia ideale per la prevenzione della malattia cardiovascolare è rappresentata da un approccio multifattoriale mirato alla correzione contemporanea di tutti i fattori di rischio. Per alcuni fattori di rischio maggiori quali: l’età, la colesterolemia e l’ipertensione arteriosa non esiste un livello soglia oltre il quale insorge il rischio, bensì la relazione tra fattore e probabilità di malattia è continua; per cui nessun individuo può dire di avere un rischio zero e pertanto un rischio, seppure minimo, in relazione alla presenza di uno o più fattori esiste sempre in ogni soggetto.

A questo punto sorge spontanea la domanda (come amava dire Antonio Lubrano) : come ridurre il rischio cardiovascolare?

La risposta può sembrare semplice: eliminare o ridurre, nei modi e nei tempi giusti, tutti i fattori di rischio modificabili e preparare un piano d'intervento compatibile con il proprio stato di salute. Infatti il rischio cardiovascolare, come abbiamo visto, è una previsione a lungo termine (circa dieci anni), inoltre, il rischio legato a un fattore persiste per diversi anni dopo la rimozione del fattore stesso (ad esempio, chi ha smesso di fumare da un anno ha un rischio più elevato rispetto a chi non ha mai fumato o ha smesso decine di anni prima). E’ importante il pieno coinvolgimento del soggetto nella scelte relative alle modifiche dello stile di vita e nelle scelte terapeutiche, inoltre occorre effettuare un approccio multidisciplinare integrato, coinvolgendo varie figure professionali (cardiologo, diabetologo, neurologo, dietologo, ecc.).

Un accenno alla prevenzione secondaria è doveroso, in quanto se è vero che lo sforzo massimo di ciascun medico dovrebbe essere quello di intervenire precocemente, prima della manifestazione della malattia conclamata, spesso ciò non è possibile e pertanto ci troviamo di fronte il soggetto affetto da una malattia cardiovascolare con fattori di rischio da trattare; in questi soggetti il rischio di andare incontro ad un nuovo evento è molto più elevato, pertanto il controllo ed il trattamento dei vari fattori di rischio deve essere molto più tenace ed aggressivo.

Il messaggio fondamentale da tenere sempre in mente è che... bisogna intervenire finché si è in tempo e per dirla alla “Catalano” meglio intervenire prima, che dopo !

dott. Felice MAIORANA

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