Fattori di rischio non modificabili: familiarità, sesso, menopausa

Dopo aver descritto per somme linee le origini della prevenzione ed elencato alcuni fattori di rischio cardiovascolari e la loro classificazione, da questo articolo cominceremo a passare in rassegna i principali fattori di rischio ed esamineremo il loro peso nell'induzione della malattia cardiovascolare (MCV), successivamente proporremo dei consigli per la correzione degli stessi, dove possibile, per ridurre il rischio cardiovascolare globale del singolo individuo.

Nell'articolo precedente abbiamo proposto varie classificazioni dei fattori di rischio cardiovascolari, quella che ci sembra più utile per la nostra trattazione, che è anche la più adoperata, divide i fattori di rischio in: modificabili e non modificabili; naturalmente porremo una maggiore attenzione sui fattori modificabili, che possono essere corretti, una volta individuati, fermo restante che i fattori di rischio non modificabili hanno un ruolo importantissimo, in quanto la loro conoscenza ci deve stimolare ad una maggiore attenzione ed ad un maggior rigore nella correzione e nell'eliminazione di quelli modificabili. Ricordo, infatti, che la presenza di più fattori di rischio contemporaneamente aumenta in modo esponenziale il rischio cardiovascolare globale.


FAMILIARITA'

Ormai è riconosciuto da tempo che le malattie cardiovascolari hanno uno spiccato carattere familiare; non a caso si parla di familiarità e non di ereditarietà, in quanto, spesso, i membri di una stessa famiglia hanno in comune non solo lo stesso patrimonio genetico, ma anche le stesse abitudini alimentari e gli stessi stili di vita, pertanto è l’ambiente familiare combinato a fattori genetici a condizionare l'evoluzione della malattia. E' stato ampiamente dimostrato, da numerosi studi sull’argomento, che la presenza di familiari che hanno sofferto di malattie cardiovascolari in età precoce (sotto i 50 per i maschi, sotto i 55 anni per le femmine) aumenta notevolmente la probabilità di ammalarsi di tali malattie ed il rischio è tanto maggiore quanto più precoce è stata l'insorgenza dell'evento nel familiare. Il problema principale, nel valutare il peso della familiarità nella genesi della malattia cardiovascolare, è legato al fatto che alcuni fattori di rischio cardiovascolare, quali ad es.: l'obesità, l'ipertensione o l'ipercolesterolemia, sono anch'essi ereditari. In ogni caso, come dicevamo all'inizio di questo articolo, conoscere il proprio profilo genetico è importante per "compensare" il rischio con uno stile di vita più sano e per effettuare controlli più frequenti per individuare gli altri fattori di rischio modificabili (es. ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia). Pertanto il pediatra o il medico di base deve sempre ricordarsi, nella raccolta dell'anamnesi, di chiedere informazioni sulla presenza di familiari con MCV in età precoce.

Secondo i dati del Progetto cuore, in Italia, il 25% degli uomini e il 30% delle donne dichiara di avere familiarità per le malattie cardiovascolari. I dati riportati si riferiscono alla popolazione generale, uomini e donne di età compresa fra 35 e 74 anni, esaminati tra il 1998 e il 2002. I dati sono standardizzati per età, secondo la popolazione standard europea, utilizzando la stessa distribuzione per uomini e donne. Inoltre, il 41% degli uomini e il 55% delle donne dichiara di avere almeno un familiare che soffre di ipertensione arteriosa, il 25% degli uomini e il 35% delle donne dichiara di avere almeno un familiare che soffre di ipercolesterolemia e infine il 25% degli uomini e il 29% delle donne dichiara di avere almeno un familiare con il diabete.

E' importante, pertanto, conoscere precocemente, nella prima infanzia la familiarità per MCV, per poter identificare i bambini a rischio potenziale di MCV e poter attuare quelle strategie di controllo dei fattori di rischio ed intervenire il più prematuramente possibile. Ovviamente l'obiettivo iniziale è quello di convincere i bambini, ma soprattutto i genitori ad adottare corretti stili di vita.


SESSO

Oggi si tende a parlare di "medicina di genere", con tale termine si vuole porre l'accento sulla diversità tra uomini e donne rispetto alla sensibilità a certe malattie e alla risposta a determinate terapie. La medicina di genere studia le differenze biologiche e psicosociali tra i sessi e la loro influenza sullo stato di salute e di malattia. Scopo della medicina di genere è anche quello di capire perché certe malattie hanno un impatto diverso nei due sessi. Il concetto che l'uomo e la donna sono diversi, anche nelle patologie che hanno in comune, potrebbe sembrare ovvio, ma finora non e' stato così. Basti pensare che la maggior parte degli studi clinici riguardano gli uomini e che quasi tutte le terapie sono state testate e sviluppate per l'uomo, dando per scontato che gli effetti fossero gli stessi nell'uomo e nella donna.

Possiamo evidenziare alcune differenze tra i due sessi nelle MCV :
- l’infarto del miocardio è meno frequente nel sesso femminile rispetto a quello maschile e si manifesta in età più avanzata;
- l’infarto del miocardio è molto più insidioso ed ha una prognosi peggiore nelle donne;
- le cure per le MCV sono più efficaci nell’uomo che nella donna per motivi ancora sconosciuti;
- durante l’età fertile le donne hanno un rischio ridotto del 25% di ammalare di MCV rispetto agli uomini di pari età.

Pertanto fino alla menopausa, la frequenza della malattia ed i livelli dei fattori di rischio sono più bassi rispetto agli uomini; con l’avanzare dell’età, le differenze si riducono ed i valori risultano simili o diventano più elevati rispetto a quelli riscontrati negli uomini. Dopo la menopausa, infatti, incominciano a manifestarsi modificazione del metabolismo lipidico e nuovi fattori di rischio cardiovascolare, particolarmente aggressivi per il sistema cardiovascolare femminile che risulta impreparato alla malattia cardiaca grazie alla protezione dovuta agli ormoni nel periodo fertile. Modificazioni del profilo lipidico, obesità, ipertensione, intolleranza glucidica o diabete possono insorgere nella post-menopausa e rappresentano severi fattori di rischio cardiovascolare. Dagli ultimi dati epidemiologici sulle malattie cardiovascolari in Italia, raccolti dall’ISTAT e dall’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare, risalenti al 2000, emerge appunto che le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nel sesso femminile, essendo responsabili del 41.3% di tutti i decessi, più di tutti i tipi di cancro messi assieme.
In particolare in Italia le donne che ogni anno muoiono per malattie cardiovascolari sono circa 120.000. La maggiore incidenza di malattia cardiovascolare della donna in post-menopausa è principalmente dovuta al calo del livello di estrogeni; gli estrogeni infatti hanno sicuramente un effetto vasodilatatore, riducono il livello di colesterolemia, proteggono dal diabete ed hanno un effetto benefico sul metabolismo femminile. Durante la menopausa, si verifica spesso un incremento del colesterolo totale (38%) ed LDL con riduzione del colesterolo HDL, e frequentemente si associa anche ipertensione arteriosa (49%). L’ipertensione in post-menopausa è dovuta ad una serie di cause, fra cui possiamo annoverare l'aumento dell'indice di massa corporea, tipico della fase post-menopausale; in particolare cambia la distribuzione del grasso corporeo che acquista una distribuzione di tipo androide (con incremento, rispetto alla vita fertile, del rapporto vita/fianchi) che notoriamente si associa ad una maggiore probabilità nello sviluppo di eventi cardiaci. Infine la perdita degli estrogeni si accompagna ad un maggior sviluppo di diabete mellito, fattore di rischio estremamente severo soprattutto nella donna, in quanto provoca un precoce danno dell'endotelio e determina una più rapida progressione dell'aterosclerosi. A questi dati dobbiamo associare stili di vita poco corretti, quali il fumo e l'inattività fisica.

L'ottavo congresso europeo sulla menopausa che si è tenuto a Londra nel maggio del 2009 è stato dedicato proprio a come affrontare i nuovi bisogni delle donne non più fertili e come garantire loro salute e benessere psico-fisico. Sono stati pubblicati i seguenti dati Italiani: (Fonte: Progetto Cuore, ISS)


PRESSIONE ARTERIOSA:

- il 49% delle donne in menopausa è iperteso (pressione arteriosa uguale o superiore a 140/90 mmHg), oppure sotto regolare trattamento farmacologico specifico;
- il 18% è in una condizione border-line (il valore della pressione sistolica è compreso fra 130 e 139 mmHg e quello della diastolica è compreso fra 85 e 89 mmHg);


CELESTEROLEMIA e LIPIDI:

- il 38% delle donne in menopausa ha colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl oppure è sotto trattamento farmacologico specifico;
- il 35% è in una condizione border-line (colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl);
- il 30% ha un livello basso dell'HDL (cioè minore di 50 mg/dl);
- il 71% ha un livello elevato dell'LDL (cioè maggiore di 115 mg/dl);
- il 24% ha un livello elevato di trigliceridemia (cioè maggiore di 150 mg/dl)


SEDENTARIETA': il 48% delle donne in menopausa non svolge attività fisica durante il tempo libero.

FUMO: il 14% delle donne in menopausa fuma in media 12 sigarette al giorno.

OBESITA': il 30% delle donne in menopausa è obeso; il 40% è in sovrappeso; l'indice di massa corporea (BMI) è in media di 28 Kg/m2 .

GLICEMIA: il 10% delle donne in menopausa è diabetico (glicemia uguale o superiore a 126 mg/dl); il 6% è in una condizione di rischio (glicemia compresa fra 110 e 125 mg/dl); il 33% è affetto da sindrome metabolica, definita come la presenza nella stessa persona di 3 o più delle seguenti condizioni: obesità centrale (circonferenza vita superiore a 88 cm), glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl, trigliceridemia superiore a 150 mg/dl, HDL-colesterolemia inferiore a 50 mg/dl, pressione arteriosa superiore a 130/85 mmHg.

Dai dati presentati si ricava un quadro preoccupante, pertanto si è posto l’accento soprattutto sulla conduzione di uno stile di vita più sano ed sulla terapia ormonale sostitutiva che, per avere una funzione preventiva, deve essere iniziata nei primi dieci anni dall’insorgenza dei primi sintomi di menopausa. Infatti la terapia sostitutiva riduce i fattori di rischio cardiovascolari che insorgono o si accentuano in menopausa. E' chiaro che i medici di base dovrebbero effettuare una valutazione del rischio cardiovascolare in epoca pre-menopausale, provvedendo a consigliare di correggere eventuali stili di vita sbagliati (ad. es. consigliare di smettere di fumare, consigliare un’attività fisica frequente, una dieta equilibrata), trattando eventuali altri fattori di rischio e ricorrendo, in caso di rischio cardiovascolare elevato, ad una appropriata terapia sostitutiva, valutando, caso per caso, gli effetti collaterali e le controindicazioni.

dott. Felice MAIORANA

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