di Vincenzo SCHIAVO (*)

Il piano di rientro dal disavanzo sanitario, e le relative disposizioni applicative in materia farmaceutica, segneranno, in Campania, l'inizio dell'era del proibizionismo? E' quello che temono tutti i medici di medicina generale se darà dato seguito alla delibera regionale di metà agosto (congelata fino al 10 ottobre) che avvia la sperimentazione, sul territorio della Asl Napoli 5, ma poi in tutta la regione, della prescrizione del principio attivo in ricetta al posto del nome commerciale e dei codici di patologia ICD9-CM.
Appena diventerà esecutiva la deliberazione di cui sopra, nella Asl Na 5 i cittadini che necessitano di cure non potranno più curarsi con i farmaci che usano da anni. Scompariranno, dalle ricette dei Medici di famiglia e dei Pediatri, i nomi dei farmaci con i quali si sono curati fino ad oggi milioni di persone.
Specialità familiari come augmentin, aulin, rocefin, sinvacor, lansox, tenormin, enapren, saranno praticamente proibiti e sarà obbligatorio sostituirli con nomi come Amoxicillina Acido Clavulanico, Nimesulide, Ceftriaxone, Simvastatina, Lansoprazolo, Atenololo, Enalapril (nomi dei principi attivi, i cosiddetti farmaci generici o meglio equivalenti).
A scanso di equivoci noi non siamo assolutamente contrari alla diffusione dei farmaci equivalenti. Anzi, se sono di indubbia e certificata qualità, consentono risparmi sulla spesa farmaceutica fino al 50%. Nessun problema?
Ma le cose non sono così semplici. I cosiddetti farmaci di marca, infatti, nella quasi totalità dei casi, adeguano i loro prezzi a quelli dei farmaci “equivalenti”, allorché scade il brevetto, e dunque prescrivere gli uni o gli altri, per le disastrate casse della Regione Campania, non cambia nulla. Orbene il farmacista è obbligato, se viene prescritto un farmaco griffato, ad informare il paziente che esiste il farmaco equivalente e, se esiste differenza di prezzo, questa è a totale carico dell'assistito. Quindi, per le disastrate casse regionali non cambia nulla.

Il cittadino non è più libero

La gravità dell'obbligo di prescrizione per il principio attivo, è nella mancanza di libertà del cittadino di scegliere la cura che il medico intende proporgli.
In maniera paradossale il cittadino della Asl Na 5, a differenza di tutti gli altri cittadini campani ed italiani, non potrà più liberamente scegliere di curarsi, per esempio la bronchite, con il Rocefin in quanto questo nome, per delibera regionale, scomparirà dalle ricette dei Medici. E, badate bene, ove differenza di prezzo ci fosse dal generico è già a suo totale carico. Alla faccia delle libertà delle cure. Ma non è tutto: se questa iniqua sperimentazione dovesse esser fatta così come è stata impostata, quali garanzie gli ammalati avranno di essere curati con farmaci equivalenti di qualità certificata ..… (i sequestri di containers di farmaci generici di dubbia provenienza e la chiusura da parte dei Nas di piccole industrie con pochi requisiti di legge nella nostra Regione sono cronaca dei nostri giorni. I farmaci generici-equivalenti, quando vengono preparati possono avere eccipienti diversi (caso notissimo quello dell'Aulin che contiene un eccipiente, il Macrogol, che ne garantisce una elevatissima solubilità ed un rapidissimo assorbimento. Pochissime confezioni d'equivalenti di Nimesulide contengono questo eccipiente che è più costoso. I generici, dunque, spesso hanno una bassissima solubilità ed un più lungo processo di assorbimento.
I diversi eccipienti, inoltre, possono dare fenomeni di sensibilizzazione o allergia: chi risponde di questi effetti collaterali nel caso di obbligo di prescrizione del solo principio attivo e di consegna da parte del Farmacista di un farmaco che il paziente non aveva in precedenza mai assunto con eccipienti diversi? Il farmacista? L'assessorato alla Sanità della Regione Campania? La Asl Na 5? Il medico è stato obbligato a prescrivere il principio attivo. Sarà una bella materia per magistrati ed avvocati.
Un numero sempre maggiore di studi ci viene presentato con dati di terapie meno efficaci con farmaci equivalenti di dubbia provenienza e fabbricazione. Il servizio di farmacovigilanza regionale possiede dati in merito? Abbiamo l'impressione che l'occasione di ridurre la spesa Farmaceutica regionale (già in caduta libera), attraverso l'uso e la diffusione dei Farmaci equivalenti con questi metodi coercitivi possa trasformarsi in un boomerang. E' per questo che la Fimmg ritiene importantissimo formare i Medici, informare gli assistiti, tutelare i cittadini ammalati, diffondere l'uso di farmaci equivalenti di alta e certificata qualità di primarie Aziende farmaceutiche di livello internazionale o comunque a garantita qualità di produzione, attraverso un graduale processo che veda tutti gli attori (medici, farmacisti, rappresentanti di Farmindustria, illuminati dirigenti regionali ed aziendali, rappresentanti dei cittadini) seduti ad un tavolo tecnico scientifico che valuti tutte le problematiche per la diffusione e la promozione dei Farmaci equivalenti di alta qualità e la razionalizzazione ed ottimizzazione della spesa Farmaceutica per concertazione e programmazione e non per Delibere di giunta regionale. Il principio ispiratore del provvedimento attuativo del Piano di rientro dal deficit (Delibera n. 460 del 30 marzo 2007) è quello di un rientro economico-finanziario. Gli obiettivi e i progetti vanno, pertanto, condivisi. Per tali motivi la Fimmg propone: per garantire la diffusione di “generici-equivalenti” ad elevata qualità e sicurezza il Comitato tecnico dovrà selezionare un certo numero di Aziende produttrici di indubbia, elevata e certificata qualità produttiva. La scelta di tali farmaci equivalenti sarà validata con la dicitura di Farmaco non sostituibile, dai Medici di medicina generale e Pediatri di libera scelta. Nel caso in cui all'assistito vengano consegnati farmaci di Aziende diverse la responsabilità sarà a totale carico del Farmacista che ha operato la sostituzione.

La sperimentazione praticabile

I medici della Asl Na 5, coinvolti nella sperimentazione, potrebbero impegnarsi ad aumentare le prescrizioni dei farmaci equivalenti rispetto agli attuali livelli prescrittivi dei quali verrà prescritto esclusivamente il nome del principio attivo. Tale incremento produrrà un decremento della spesa che la Asl potrà quantificare producendo i dati relativi agli attuali volumi prescrittivi dei farmaci equivalenti e confrontarli con quelli prodotti alla fine del trimestre di sperimentazione. La Asl dovrà garantire una capillare informazione della campagna sperimentale in atto ai cittadini (lettere, manifesti etc.) i quali dovranno esprimere, attraverso il consenso informato, la volontà di accettare la sostituzione dei farmaci. Ai medici dovrà essere garantito un riconoscimento, (in termini di offerta di servizi dedicati ai Mmg), che andrà a coprire tutti gli adempimenti aggiuntivi alle normali prestazioni convenzionali (la consegna ed il ritiro del consenso informato, l'utilizzo di ore dedicate da parte del personale di segreteria per gli adempimenti burocratici, l'impegno professionale del medico nell'esplicare ai pazienti le motivazioni, i vantaggi, gli eventuali rischi, il grado di soddisfazione e di accettazione della sperimentazione, il ritorno in termini finanziari per la collettività con l'uso dei generici, la spiegazione che la razionalizzazione della spesa produrrà un risparmio che porterà un beneficio per tutti (per es. l'abolizione del ticket ricetta), la dettagliata illustrazione della parziale bio-equivalenza dei farmaci generici, tutte le possibili motivazioni per aumentare l'adesione dei pazienti al progetto sperimentale.
La Asl dovrà dare ampia diffusione dei dati sul risparmio ottenuto grazie alla collaborazione ed alla condivisione del progetto sperimentale dei Medici. Ovviamente, per procedere ed ottenere i risultati sperati, la FIMMG propone due giornate formative per tutti gli Operatori coinvolti nella Asl (mmg, Pls, specialisti Sumai, farmacisti, continuità assistenziale, medici 118) sul tema. Promozione e diffusione del Farmaco Equivalente-Generico: miglioriamo la salute spendendo meglio. E' importantissimo, in questo momento, offrire ai cittadini ed al sistema le più ampie garanzie sia sotto il profilo della efficacia delle cure che su quello della sostenibilità economica.
A tale proposito è misteriosamente scomparsa traccia di una delibera di giunta, la n. 16 del 26 Marzo 2007, immediatamente esecutiva, che introduceva, con effetto immediato, nella prescrizione dei farmaci compresi nella categoria Atc A-02BC (inibitori della pompa protonica), il principio della rimborsabilità, a carico del Servizio sanitario regionale, (per dose definita al giorno) di non più di Euro 0,90, secondo modalità dettagliatamente descritte nel piano di rientro di cui all'accordo. Articolo 1, comma 180, legge 311 del 2004. Ciò effettivamente avrebbe consentito un risparmio notevole sulla spesa di questa categoria di farmaci, posizionati al terzo posto nella Regione nel capitolo della farmaceutica, imponendo il rimborso di questi farmaci al prezzo di riferimento della categoria e/o ad un prezzo medio concordato. La stessa deliberazione adottata in altre regioni(Toscana) ha prodotto un risparmio di svariati milioni di Euro per mese e qui ci si accanisce sui codici per patologia che sono codici di diagnosi di uscita degli ospedali e di impossibile applicazione negli studi di medici di famiglia e tanto meno di continuità assistenziale.

(*) medico di Medicina Generale