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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia:

LE INFEZIONI DA HELICOBACTER PYLORI

L' Helicobacter pylori (Hp) è un batterio a forma di spirale che vive nello stomaco e nel duodeno, che, sulla base di evidenze fisiopatologiche, svolge un ruolo determinante nella gastrite cronica. E' un'infezione molto diffusa, si stima che in Italia ne soffrono, o ne sono stati infettati almeno una volta nella vita, oltre 20 milioni di persone. Si ritiene, che l'infezione da Hp si associ a numerose patologie del tratto gastrointestinale alto, in una percentuale variabile a seconda degli studi, ma sempre statisticamente significativa. Pertanto, pur non occupando un ruolo causale nell'etiopatogenesi della malattia peptica, l'Hp potrebbe svolgere un ruolo di concausa nello sviluppo della malattia.

L'Hp si stabilisce nello strato mucoso dello stomaco, al riparo dal succo gastrico, neutralizzando l'acido mediante la produzione di un enzima: "ureasi". L'ureasi converte l'urea, contenuta abbondantemente nello stomaco, in bicarbonato ed ammonio, che sono alcali forti e che neutralizzano l'acido cloridrico.

La reazione della idrolisi dell' urea, viene utilizzata nella diagnosi di infezione da Hp: è infatti alla base del Breath Test, uno dei test più sensibili ed affidabili oggi disponibili.

Si ritiene che la trasmissione dell'Hp avvenga per via oro-fecale, nel mondo occidentale, l'Hp infetta circa il 20 % delle persone al di sotto dei 40 anni e circa il 50 % di quelle di più di 60 anni. E' invece raro nei bambini.

Quando eseguire la ricerca dell'Hp:

- Nei soggetti con malattia peptica in fase attiva,

- nei casi di ulcera documentata in passato,

- se è presente un linfoma MALT.

- Inoltre il test viene consigliato nei casi di dispepsia non altrimenti indagata nei soggetti giovani (< 55 anni) senza sintomi di allarme.


Le metodiche a disposizione per diagnosticare la presenza di H. pylori sono essenzialmente quattro:

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
E' l'esame senz'altro più affidabile, perché permette la visione diretta della mucosa esofagea e gastrica, il prelievo di materiale mediante biopsia e la coltura del materiale prelevato per H. pylori. Tuttavia è un esame invasivo e piuttosto costoso.

Ricerca degli anticorpi anti-Helicobacter
Si tratta di un test economico ed abbastanza rapido, sensibile (90-95%) e specifico (85%), che tuttavia presenta importanti limiti: un test nel sangue positivo, indica, infatti, che il paziente ha avuto negli ultimi 3 anni circa una infezione da H. pylori; inoltre, non è utile per il controllo della eradicazione dopo trattamento, in quanto, anche dopo un anno dal termine di essa, il 50% dei soggetti rimane sieropositivo.

Test del respiro all'urea marcata (Urea Breath Test)
Viene eseguito generalmente al mattino, dopo un digiuno di almeno 6 ore. Si somministra una bustina di citrato di sodio e dopo 10 minuti, soffiando in un'apposita provetta, viene raccolto un primo campione di aria espirata. Viene quindi somministrata al paziente una piccola compressa di Urea-C13 e viene raccolto un nuovo campione di aria espirata in un'altra provetta dopo circa 30 minuti. Dalla quantità di CO2 presente nel respiro dopo 30 minuti, si risale alla presenza di Hp nello stomaco: l'Hp infatti, come già visto, scinde l'urea in bicarbonato (e quindi anche CO2) ed ammoniaca e quindi nel paziente con una infezione da Hp, la CO2 espirata dopo mezz'ora sarà superiore a quella espirata da una persona senza infezione. Questo test è rapido, indolore, economico (costa in genere circa € 50) e molto affidabile: rileva la presenza di Hp in tempo reale e può essere utilizzato anche per controllare se una eventuale terapia praticata è stata efficace nell'eradicare l'infezione da Hp.

Ricerca dell' antigene fecale dell' H. pylori
Questa metodica ricerca nelle feci l'antigene fecale (HpSA). La presenza dell'antigene è segno di infezione in atto ed è quindi un test più attendibile della ricerca di anticorpi nel sangue, tuttavia i falsi negativi sono superiori al test dell'urea.

Per quanto concerne la terapia, alla luce degli studi scientifici sull’argomento, il gruppo Europeo di studio sull'Hp, al Consensus di Maastrich, con incontri che si tengono ad intervalli di 4-5 anni dal 1996, ha stabilito le linee guida per la terapia dellinfezione da Hp. Gli aspetti legati al ruolo clinico di H pylori sono stati riesaminati a Firenze 2010 con la metodologia di Maastricht. L'incontro si è focalizzato su indicazioni, diagnosi e trattamenti di infezione da H pylori con ulteriore enfasi sulla prevenzione delle malattie, in particolare, la prevenzione del cancro gastrico.

La strategia di trattamento è diversificata a seconda dell'età del soggetto sintomatico, per sintomatologia dispeptica, che si rivolge al MMG; infatti, nella maggior parte degli studi è stato evidenziato che intorno ai 45-50 anni vi è una maggiore incidenza di neoplasie gastriche. Pertanto, se il soggetto ha un'età < ai 45 anni e non presenta fattori di rischio o di allarme, né sintomi sospetti di neoplasia gastrica, si ricorre alla ricerca degli anticorpi anti Hp. La positività al test può indurre ad effettuare il trattamento eradicante. Nel caso che il test sia negativo, in presenza di sintomi persistenti il soggetto va indirizzato verso lo specialista.

I soggetti di età > ai 45 anni o con sintomi d'allarme o fattori di rischio, invece, vanno inviati direttamente dallo specialista per l'esecuzione della EGDS.

E', invece, sconsigliato il test di screening per la ricerca dell'Hp nella popolazione asintomatica.

Per quanto riguarda la gestione del soggetto con infezione da Hp vengono espresse le seguenti raccomandazioni:

- È necessario accertarsi dell'avvenuta eradicazione dell'infezione, a seguito di appropriata terapia, mediante l'UBT o l'EGDS quando indicata;

- Nell'ulcera duodenale non complicata, non è necessario prolungare il trattamento con farmaci antisecretori dopo l'eradicazione dell'Hp;

- In caso di fallimento di un secondo ciclo eradicante è utile procedere ad un antibiogramma;

- Non ci sono evidenze a supporto dell'utilità dell'eradicazione dell'Hp nelle patologie non gastrointestinali.

Per il trattamento il gruppo europeo di studio sull'Hp raccomanda la triplice associazione di due antibiotici + un inibitore di pompa (IPP); la terapia più diffusa è rappresentata da PPI-claritromicina e amoxicillina o metronidazolo, secondo il seguente schema terapeutico:

- PPI alla dose standard bid x 7 giorni;

- Claritromicina 500 mg bid x 7 giorni;

- Amoxicillina 1000 mg bid o metronidazolo 500 mg bid x 7 giorni.

In caso di fallimento:

- PPI alla dose standard bid x 7 giorni;

- Teracicline 500 mg qid x 7 giorni;

- metronidazolo 500 mg tid x 7 giorni.

Per quanto concerne la durata del trattamento alcune metanalisi hanno indicato che nei casi resistenti, l'estensione della durata della terapia da 7 a 10-14 giorni migliora il successo delleradicazione del 5%. Da prendere in considerazione per il successo del trattamento la sospensione, nei fumatori, dell’abitudine al fumo; infatti alcune metanalisi hanno dimostrato che vi è una differenza media di 8,4% nel tasso di eradicazione tra fumatori e non. La levofloxacina può essere utilizzata nel caso di resistenze batteriche alla claritromicina. Pertanto l'alternativa può essere una terapia con: PPI-levofloxacina-amoxicillina per 10 giorni.

Recentemente, una revisione degli studi condotti in tutto il mondo, pubblicata sull' American Journal of gastroenterology, ha confermato la validità della terapia sequenziale, formulata dal prof. Vaira dell'Università di Bologna: tre diversi antibiotici, utilizzati in 2 fasi di 5 giorni ciascuna, in aggiunta all' esomeprazolo (inibitore di pompa protonica) che ha dimostrato un' azione diretta contro l' Helicobacter.
I fase: (antisecretivo + amoxicillina) da somministrare per 5 giorni, II fase: triplice terapia (antisecretivo + claritromicina + tinidazolo) per i successivi 5 giorni.
Questo schema di cura, sperimentato su 3200 pazienti, compresi bambini e anziani sopra i 75 anni, ha eradicato il batterio in 92 soggetti su 100 contro i 70 su 100 curati con la terapia tradizionale (2 antibiotici per 7 giorni, più esomeprazolo).

In alcuni casi possono essere associati, ai farmaci precedenti, secondo uno schema di quadrupla terapia, i composti del bismuto (es. bismuto salicilato), che esercitano un'azione antimicrobica diretta sull'Helicobacter pilory. Un esempio di schema terapeutico è il seguente: 2 compresse (ognuna da 262 mg) di bismuto salicilato con tetraciclina (500 mg) e metronidazolo (250 mg), 4 volte al giorno per 14 giorni, in associazione ai PPI.

Follow-up dopo il trattamento H. pylori

La conferma della eradicazione è raccomandata in soggetti con ulcera, quelli con sintomi dispeptici che persistono dopo eradicazione, quelli con linfoma MALT, e quelli gastroresecati per cancro.

Come test non invasivi vanno utilizzati l'UBT o la ricerca di antigene fecale per la conferma dell'avvenuta eradicazione, tali esami devono essere effettuati almeno 4 settimane dopo la fine del trattamento. In casi particolari in cui è stata diagnosticata l'ulcera gastrica o il linfoma gastrico MALT è necessaria con EGDS e quindi la biopsia.
Studi epidemiologici indicano che l'infezione da H pylori è il fattore di rischio più importante per il cancro gastrico, nei soggetti con infezione da Hp, infatti, il rischio è circa 20 volte superiore. La sua eliminazione è pertanto la strategia più promettente per ridurre l'incidenza dello stesso.

(fema)

 
 
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