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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia:

DIARREA ACUTA

Si definisce diarrea un disturbo della defecazione i cui principali sintomi consistono nell'emissione di feci di consistenza liquida o semiliquida, di maggior volume e con frequenza superiore alla norma (può variare da 3 a 6 volte al giorno). Può manifestarsi come sintomo isolato, oppure accompagnarsi a: dolori addominali, flatulenza, bruciori all'ano, febbre o vomito; in alcuni casi, nelle feci possono comparire tracce di sangue.

In base alla durata, si definisce: diarrea acuta quando dura meno di 2 settimane, persistente quando dura tra 2 e 4 settimane e cronica quando la sua durata supera le 4 settimane. La diarrea acuta è in genere causata da una infezione, più rare sono le diarree acute da farmaci, intossicazioni ed allergie.

La diarrea rappresenta una patologia che determina frequentemente il ricorso al medico di assistenza primaria; in Europa e negli Stati Uniti si registra in media un episodio di diarrea acuta per persona per anno. Generalmente si tratta di forme virali che guariscono spontaneamente, solo in una piccola percentuale, < al 30% di origine batterica, vanno trattate con antibiotici. Pertanto, il trattamento generalmente è caratterizzato da una terapia di sostegno e solo in rari casi si dovrà procedere all'identificazione dell'agente causale, per mettere in atto misure terapeutiche specifiche.
La diarrea ha enormi costi sociali, pertanto è fondamentale un corretto approccio diagnostico e terapeutico, da una parte per ridurre i costi legati alla gestione della malattia in quanto tale e, dall'altra, per ridurre i costi indiretti dovuti ai giorni di inattività e di assenza dal lavoro. Inoltre essa rappresenta una causa di morbilità e mortalità, soprattutto fra i bambini, anziani e infermi.

Ai fini diagnostici e terapeutici, è fondamentale, pertanto, effettuare un accurato esame anamnestico che ci potrà fornire utili informazioni; ad esempio nel caso di diarrea di origine alimentare, può essere utile conoscere il tipo di alimento che è stato assunto nelle ore precedenti. La maggior parte degli episodi di diarrea si autolimita spontaneamente entro poche ore, pertanto una valutazione da parte del medico è necessaria solo per una minoranza dei casi: in presenza di una abbondante diarrea acquosa con segni di disidratazione, in presenza di sangue e muco nelle feci, di febbre con temperatura >38.5°C, con più di 6 evacuazioni nelle 24 ore, o per una durata della malattia > 48 ore, per la presenza di dolori addominali in pazienti di età > 50 anni, o nel caso in cui la diarrea compari negli anziani con età >70 anni e nei pazienti immunocompromessi (affetti da AIDS, trapiantati, o in trattamento con chemioterapia).

L'esame obiettivo è fondamentale per determinare la gravità della malattia e lo stato di idratazione. Devono essere attentamente valutati i segni vitali (tra cui la temperatura, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa) e i segni di deplezione di volume (compresi secchezza delle mucose, diminuzione del turgore della pelle e la confusione). Va effettuato, inoltre, un attento esame obiettivo dell'addome per valutare il grado di distensione; vanno altresì valutate le caratteristiche delle feci (acquose, ematiche, mucose, grasse); la frequenza degli episodi di diarrea e la quantità di feci emesse; la presenza di febbre, sangue e tenesmo; i sintomi associati (vomito, dolore addominale, mialgie, torpore).

La disidratazione rappresenta la complicanza più frequente, essa è particolarmente rischiosa nei pazienti anziani, in presenza di co-morbidità e nei bambini, pertanto il trattamento della disidratazione richiede priorità assoluta su qualsiasi altra valutazione e terapia.

Test fecali dovrebbero essere eseguiti in pazienti con una storia di più di 1 giorno di diarrea che hanno i seguenti sintomi: febbre, feci sanguinolente, malattie sistemiche, recente o remoto trattamento antibiotico, ricovero ospedaliero, o segni di disidratazione, come descritto in precedenza.

Come già accennato all'inizio di questo articolo, solo una minima parte delle diarree infettive necessita di terapia antibiotica. Di contro una terapia antibiotica impropria può essere addirittura deleteria, potendo precipitare una sindrome emolitica uremica o prolungare lo stato di portatore di Salmonella. Vi è inoltre il rischio di indurre resistenze agli antibiotici quando l'uso di questi sia improprio e diffuso, cosa che oggi comincia ad essere evidente per ceppi di Campylobacter resistenti ai fluorochinlonici e di Salmonella multiresistenti.

La terapia antibiotica empirica della diarrea deve essere presa in considerazione solo in due condizioni: quando vi è un forte sospetto di diarrea di origine batterica, sulla base della clinica o dal riscontro di sangue o di leucociti nelle feci, soprattutto se sviluppata in una piccola comunità, o durante un viaggio in una area a rischio (Salmonella, Shigella, o Campylobcter); o quando vi è il sospetto di una infezione da Giardia per la persistenza della malattia oltre le 2 settimane. In quest'ultimo caso è indicata una terapia empirica con metronidazolo, che peraltro è efficace anche nel caso in cui la diarrea sia causata da una eccessiva crescita batterica intestinale.

Gli esami di laboratorio possono servire per definire la patogenesi e la eziologia della diarrea. La presenza di lattoferrina, leucociti e sangue occulto nelle feci può suggerire, in un paziente febbrile, la presenza di una intensa reazione infiammatoria intestinale e quindi supportare l'indicazione ad una eventuale terapia antibiotica empirica o alla effettuazione di un esame colturale delle feci. Purtroppo nella routine clinica un enorme numero di esami colturali e parassitologici sulle feci sono prescritti in modo improprio, infatti la coltura delle feci non è un test di routine, ma deve essere effettuato per le indicazioni suddette o nel caso in cui la particolare condizione epidemiologica in cui la infezione si è sviluppata (in una comunità ad esempio), renda indispensabile il riconoscimento dell'agente; tuttavia un gran numero di patogeni non vengono peraltro riconosciuti dagli esami di routine.

La Terapia reidratante è il primo fondamentale trattamento che il medico di assistenza primaria deve valutare nel soggetto affetto da diarrea, tale trattamento è salvavita nei paesi del terzo mondo, in particolar modo nei bambini, mentre nel mondo occidentale acquista particolare valore soprattutto negli anziani, nei bambini e nei pazienti immunodepressi.

Negli individui non disidratati e che non rientrino in queste classi di rischio la semplice assunzione di bevande reidratanti, succhi di frutta diluiti (per ridurre l'eccessivo carico osmotico) ed altre bevande dolci a cui siano associati crackers salati o pane è sufficiente per reintegrare le perdite idroelettrolitiche determinate dalla diarrea. Per diarree più gravi, simil-coleriche, e per gli individui che cadono nelle classi di maggiore rischio possono essere necessarie terapie più aggressive.

La reidratazione con soluzioni per os è efficace ed economica e dunque da usarsi sempre se il paziente è in grado di bere, mentre la terapia reidratante endovenosa deve essere riservata solo al paziente non in grado di bere od in condizioni estremamente precarie.

Il farmaco di scelta, raccomandato nella maggior parte delle diarree, è la loperamide che agisce rallentando il transito intestinale e facilitando quindi l'assorbimento di liquidi da parte dell'intestino, esso riduce il numero delle evacuazioni di circa l'80%. Tale trattamento può essere somministrato solo nei pazienti senza sintomi dissenterici, mentre nei pazienti con febbre, tenesmo, sangue nelle feci la terapia con loperamide può prolungare la durata della malattia e può precipitare la comparsa della sindrome emolitica uremica in caso di infezione con ceppi enteroemorragici di E. coli. Il bismuto subsalicilato riduce il numero di evacuazioni di circa il 50% ed è dunque meno efficace della loperamide. Il suo effetto è probabilmente legato alla azione antisecretoria del salicilato, ma il farmaco ha anche attività antibatterica. La principale indicazione al bismuto è il trattamento della diarrea con vomito in corso di infezioni virali. Va evitato nei pazienti immunodepressi per il possibile rischio di insorgenza di encefalopatia.

Per quanto concerne la terapia specifica antibiotica, va effettuata solo in una minoranza di casi, in quanto la maggior parte delle diarree sono di origine virale e la maggior parte delle infezioni batteriche non necessitano di terapia antibiotica.

Le uniche infezioni per le quali la terapia antibiotica si è dimostrata efficace nel ridurre la durata di malattia sono: quelle da Shigella e Campylobacter, le infezioni sistemiche (da salmonella ad esempio), nei soggetti immunodepressi e defedati ed infine nei portatori di protesi artificiali di varia natura (valvolari, vascolari, articolari, ecc.). La insorgenza di infezione in particolari condizioni epidemiologiche (ad esempio in comunità dove è facile la diffusione della infezione) può essere un ulteriore motivo per instaurare un trattamento antibiotico precoce.

Una condizione particolare è rappresentata dalla diarrea del viaggiatore che per l'80% dei casi è dovuta a batteri (contro meno del 30% per le diarree insorte nei paesi industrializzati) per cui un farmaco che è spesso consigliato come prevenzione è il bismuto subsalicilato. Nel trattamento della infezione, i fluorochinolonici, ed in particolare la ciprofloxacina, sono i farmaci indicati per la maggior parte dei casi, da preferire al trimetropin-sulfametossazolo nei confronti del quale sono stati rinvenuti ceppi resistenti in alcune aree geografiche (in Messico ad esempio). Il trattamento può essere instaurato in modo del tutto empirico per la elevata probabilità che la diarrea sia di origine batterica, e per la mancanza di più sofisticati mezzi di diagnosi e terapia.

(fema)

 
 
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