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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia:

PREVENZIONE DEL CANCRO COLON RETTO - L'IMPORTANZA DELLO SCREENING

Con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, lo screening del cancro del colon retto (CCR) è stato definito un Livello Essenziale di Assistenza (LEA) e fa parte integrante delle sfide prioritarie del Piano Sanitario Nazionale e Regionale. Studi clinici randomizzati e caso controllo hanno dimostrato che un programma di screening è in grado di ridurre l'incidenza ed in maggior misura la mortalità per CCR, per questo motivo il Piano Sanitario Nazionale include lo screening per il CCR tra i tre "screening di comprovata efficacia nella riduzione del tasso di mortalità e di morbilità per tumori". Il MAP occupa una posizione strategica nell'attività preventiva oncologica, in quanto il suo ambulatorio rappresenta l'osservatorio privilegiato della popolazione, essendo costituito da una rete, capillarmente diffusa nel territorio, cui afferisce ogni anno l'80% della popolazione (il 100% in 5 anni). Pertanto il ruolo del MAP è fondamentale nel fornire la giusta informazione ai propri assistiti sui benefici dello screening e nell'arruolare tutti i soggetti eleggibili.

Il cancro del colon-retto rappresenta circa il 10% delle neoplasie maligne ed è, nei paesi occidentali, la seconda-terza causa di morte per tumore, in relazione alle diverse aree geografiche, ed è al secondo posto per incidenza e mortalità. Secondo i dati del registro dei tumori aggiornati al 2005, in Italia il cancro del colon-retto è secondo solo al tumore del polmone nell'uomo ed a quello della mammella nella donna. E' stata osservata una maggiore incidenza del tumore al nord rispetto al sud del Paese, dove però le donne ammalano in misura maggiore. Nel 2005 si stima che in Italia i nuovi casi di cancro colo-rettale siano stati intorno a 40.000, con circa 16.000 decessi. La sopravvivenza è correlata con lo stadio della malattia al momento della diagnosi, ed è di circa il 95% a 5 anni nei pazienti con cancro localizzato; del 70% in quelli con malattia regionale e del 9% nei pazienti con malattia metastatica. Alla diagnosi il 35% dei pazienti presenta un tumore localizzato; il 38% una malattia regionale ed il 22% presenta metastasi (Ries et al., National Cancer Institute, Bethesda:1998). Anche in termini di decessi i tumori colo-rettali occupano la seconda posizione per importanza sia fra i maschi sia fra le femmine, rappresentando rispettivamente il 8,8% e il 10,7% del totale dei decessi per neoplasia. L'andamento dell'incidenza del CCR rispetto all'età segue la curva tipica della maggioranza delle neoplasie, con un incremento crescente all'aumentare dell'età. Infatti le diagnosi sono sporadiche nelle età giovanili, le frequenze sono dell'ordine di 50 casi ogni 100.000 abitanti/anno fra i 30 ed i 50 anni, aumentano a 100 fra 50 e 70 anni ed arrivano a circa 250 nelle età più avanzate. I tassi d'incidenza risultano simili tra i due sessi fino a circa 45 anni, successivamente la curva per i maschi presenta un incremento più ripido e raggiunge valori più elevati rispetto a quella delle femmine. Pertanto, nella maggior parte delle campagne di screening i soggetti da arruolare sono inclusi nella fascia di età > ai 50 anni, per la Campania la fascia d'età "screenabile" è compresa tra i 50 ed i 74 anni.

A questo punto può essere utile fornire alcune informazioni su questa parola "screening" ormai entrata a pieno titolo nella lingua parlata. Dal dizionario Wikipedia: "il termine screening, è un anglicismo utilizzato in medicina, per indicare una strategia (protocollo) di indagini diagnostiche generalizzate, utilizzate per identificare una malattia in una popolazione con un rischio medio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa e lo stress di cercarla. A differenza dei test medici eseguiti nella pratica diagnostico-clinica generale, le procedure dello screening, prevedono che gli esami medici siano eseguiti a tappeto su tutta la popolazione in oggetto che, per definizione, non ha alcun sintomo, né segno clinico di malattia".

Pertanto il programma di screening può essere definito come un programma organizzato, in cui viene sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio. I soggetti testati aderiscono volontariamente ed è la struttura sanitaria e/o il MAP che inizia il contatto.

Tuttavia, è necessario ribadire che un efficace piano di prevenzione deve essere volto sia a correggere, ove possibile, i fattori di rischio della malattia in oggetto (prevenzione primaria) che ad individuare precocemente i casi affetti dalla malattia (prevenzione secondaria). Nel caso del Cancro del colon-retto la prevenzione primaria prevede l'attuazione di misure di stile di vita che permettono la riduzione del rischio di ammalare di tumore; prima fra tutte una corretta dieta alimentare (ricca in fibre), l'abolizione dell'alcool, la riduzione di carni rosse e non ultima una modesta attività fisica (N Engl J Med, Vol.346, n°1 J 3, 2002); mentre lo screening rientra in un programma di prevenzione secondaria, che prevede una diagnosi precoce cioè: individuare il cancro, o i suoi precursori, in fase precoce, in cui la terapia può determinare la definitiva guarigione.

Il razionale di uno screening oncologico è basato sulle seguenti considerazioni:

1) la malattia che si vuole identificare è un problema di salute pubblica che coinvolge un elevato numero di persone;

2) esistono lesioni pre-cancerose e/o stadi precoci nel corso dello sviluppo della malattia che è possibile diagnosticare;

3) il trattamento terapeutico effettuato durante lo stadio precoce della malattia comporta vantaggi (diminuzione della mortalità e/o dell'incidenza e riduzione dei costi) rispetto al trattamento in uno stadio più tardivo;

4) il test da utilizzare deve essere accettabile dalla popolazione, innocuo, facile da eseguire, ripetibile ed economico;

5) esistano strutture sanitarie qualificate in grado di effettuare la diagnosi e la terapia.

Lo screening del carcinoma colo-rettale risponde a tutti questi criteri perché:
1) è il secondo tumore in termini d'incidenza e la prima causa di morte nei non fumatori per entrambi i sessi;

2) esiste una lesione precancerosa rappresentata dall'adenoma, la cui asportazione interrompe la sequenza adenoma-carcinoma e quindi diminuisce la mortalità e l'incidenza. La riduzione della mortalità potrebbe infatti, come abbiamo detto, essere stata determinata da: a) diagnosi ad uno stadio precoce; b) rimozione dei polipi adenomatosi.

In Italia, le linee guida approvate dalla Commissione Oncologica Nazionale indicano che "Metodiche efficaci per lo screening del cancro colo-rettale" includono il test per la ricerca del sangue occulto fecale (SOF) e la sigmoidoscopia (FS). Tuttavia, non vi è un'evidenza sufficiente per determinare quale di questi due metodi sia più efficace, o se la combinazione del SOF con la FS produca maggiori benefici, che l'uno dei due test da solo. Considerando la facilità di esecuzione e la non invasività del SOF test, nella maggior parte delle campagne di screening è preferito alla sigmoidoscopia.

Utilizzando i dati provenienti da quattro studi randomizzati controllati é stata effettuata una metanalisi, pubblicata dalla Cochrane Library, che ha dimostrato una riduzione significativa del 16% della mortalità per CCR con lo screening mediante test per la ricerca del sangue occulto fecale. In tutti questi studi é stata inoltre notata una modificazione favorevole dello stadio della neoplasia, che determina esiti migliori: nello studio Nottingham il 90% dei soggetti del gruppo diagnosticato mediante la ricerca del sangue occulto presentava tumori in stadio Dukes A e B rispetto al 40% del gruppo di controllo; risultati simili sono stati ottenuti anche negli altri studi riferiti. La stima della riduzione della mortalità proveniente dagli studi randomizzati e controllati per la ricerca del sangue occulto nelle feci é attualmente ben quantificata da consentire la conclusione che il test é efficace in una politica di screening di popolazione. I risultati disponibili di Studi Randomizzati Controllati (RCT) (Mandel, Hardcastle, Kronborg e Kewenter) e di studi di popolazione non randomizzati (Winawer e Faivre) sono basati tutti, come test di screening, sull'Hemoccult II. E' stata dimostrata, in tutti gli studi, una significativa riduzione della mortalità per CCR, variabile dal 15 al 33%. Una riduzione dello stadio d'invasività dei tumori rinvenuti e la rimozione degli adenomi conseguente alla colonscopia totale con polipectomia, impiegata come esame di secondo livello, è stata la ragione della diminuzione di mortalità.

Il cancro del colon ha un precursore benigno che è rappresentato dagli adenomi; la sequenza adenoma-carcinoma si può valutare mediamente in un processo che impiega circa 10 anni.
Il 95% circa dei cancri del colon origina dagli adenomi; pertanto, l'asportazione degli adenomi del colon significa prevenire lo sviluppo di futuri, probabili cancri.

In conclusione possiamo affermare che lo screening del tumore colorettale ha due possibili obiettivi: identificazione in fase precoce delle forme neoplastiche invasive e la rimozione terapeutica dei polipi adenomatosi, un intervento capace di interrompere la storia naturale della malattia, impedendo la possibile progressione da adenoma a cancro. Una lesione maligna, se individuata in uno stadio precoce, può essere trattata in modo radicale con lintervento chirurgico, con un'elevata sopravvivenza: la sopravvivenza a 5 anni è infatti strettamente correlata allo stadio: il 90% allo stadio A di Dukes, il 50-60% allo stadio B, circa il 35% allo stadio C1 e meno del 10-15% allo stadio C2.

La pancolonscopia viene riservata ai soggetti risultati positivi all'esame del sangue occulto nelle feci (SOF) e ai soggetti a rischio aumentato per familiarità. Nei casi in cui non si raggiunge il fondo cecale per intolleranza del paziente o per patologie che non permettono l'avanzamento del colonscopio, è possibile completare l'esame con una Colonscopia virtuale o con un clisma opaco.

In mani esperte dura circa 25 minuti e fornisce importanti informazioni sullo stato di salute della mucosa colica: è a tutt'oggi l'esame di scelta per tutte le patologie morfologiche ed infiammatorie del colon, l'unico in grado di escludere malattie neoplastiche (polipi e cancro del colon-retto) ed infiammatorie croniche come Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa. Durante l'esame è possibile eseguire dei prelievi di piccole parti di mucosa per lo studio istologico. In casi selezionati tale esame può consentire l'asportazione di neoformazioni polipoidi del colon e del retto superiore effettuando così dei veri e propri interventi resettivi per patologia neoplastica a scopo terapeutico oncologico.

(fema)

 
 
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