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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia:

Le NEFROPATIE

La malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) può essere definita come la presenza di un danno renale per un periodo superiore a 3 mesi, essa rappresenta un rilevante problema di salute pubblica. Negli Stati Uniti circa il 13% della popolazione generale adulta è affetta da CKD e la prevalenza aumenta sino al 15-30% negli anziani e supera il 50% nei soggetti affetti da malattie cardiovascolari e metaboliche. È atteso, inoltre, per i prossimi anni, il raddoppio dei pazienti nefropatici dovuto alla crescente incidenza di ipertensione arteriosa, diabete mellito e sindrome metabolica. Il problema più rilevante, emerso da numerosi studi scientifici, è dato dalla mortalità, prevalentemente legata a cause cardiovascolari (CV), che aumenta in maniera esponenziale con la progressione del danno renale, con una incidenza di morte che può superare da 2 a 50 volte il rischio di giungere alla dialisi. L'elevato rischio CV del paziente nefropatico è stato attribuito a una maggiore prevalenza dei principali fattori di rischio tradizionali (ipertensione, dislipidemia, obesità), nonché alla presenza di fattori specifici della malattia renale (albuminuria, anemia, iperparatiroidismo secondario, fosforemia). In Italia è in corso lo studio CARHES (CArdiovascular risk in Renal patients of the Health Examination Survey) della Società Italiana di Nefrologia per verificare l'epidemiologia sul territorio nazionale della CKD; gli studi preliminari indicano che l'incidenza della malattia si assesta intorno all'8%. Tali percentuali, se confermate al termine dello screening, suggerirebbero la presenza nel nostro Paese di 2.5-3.0 milioni di soggetti con CKD; inoltre, si stima che i soggetti con insufficienza renale di nuova diagnosi siano circa 1.000.000 ogni anno.

Pertanto la malattia rappresenta un problema rilevante per i MAP, si stima che ogni MAP (popolazione media di 1.000 assistiti): ha mediamente in carico 0,7 pazienti dializzati e deve attendersi un nuovo paziente con insufficienza renale terminale circa ogni 7 anni. Si stima, inoltre, che su 1.500 assistiti ogni medico abbia tra i propri assistiti 15-20 individui affetti da IRC.

Le linee guida raccomandano l'utilizzo del valore stimato della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) piuttosto che della semplice creatininemia per valutare la funzione renale; infatti, nel range di valori di creatininemia che più frequentemente si riscontrano nei pazienti che afferiscono agli ambulatori di Medicina Generale e che vengono abitualmente considerati normali (< 1,4-1,5 mg/dl), si ritrovano soggetti i cui valori stimati di clearance della creatinina possono variare dalla normalità fino a gradi di disfunzione renale molto severa. Per valori di creatininemia superiori a 2 mg/dl, la funzione renale è sempre significativamente compromessa; le linee guida raccomandano che il nefrologo venga consultato non appena la clearance della creatinina sia <60 ml/min, per rallentare la progressione del danno renale.

Le recenti linee guida riconoscono 5 stadi della malattia renale cronica:

- Stadio 1: Danno renale con VFG normale o aumentato (VFG ≥ 90);

- Stadio 2: Lieve riduzione del VFG (9060);

- Stadio 3: Moderata riduzione del VFG (5930);

- Stadio 4: Severa riduzione del VFG (2915);

- Stadio 5: IR terminale (VFG≤15).

Si definisce come Insufficienza Renale Cronica Progressiva, la condizione in cui sia presente da almeno 3 mesi una riduzione della VFG < 60 ml/min, calcolabile più adeguatamente con la formula di Cockcroft , corrispondente allo stadio 3 e che può evolvere più o meno rapidamente negli stadi successivi 4-5 fino alla necessità di una terapia dialitica sostitutiva.

Il PDT del soggetto nefropatico, pertanto, si può articolare in tre fasi:

- Screening dei soggetti a rischio da parte del MAP;

- Valutazione e stadiazione da parte del nefrologo;

- Presa in carico da parte del MAP con controlli periodici.

Bisogna peraltro tenere in considerazione e trattare in maniera più aggressiva alcuni fattori di rischio cardiovascolare che frequentemente si associano a CKD:

- L'ipertensione arteriosa: è comunemente associata a malattia renale cronica. Si sviluppa in più del 75% dei pazienti con malattia renale cronica in qualsiasi momento ed è sia una causa che una conseguenza della malattia renale cronica;

- Il Diabete mellito: i pazienti con diabete sono ad aumentato rischio di malattia renale cronica e di eventi cardiovascolari. Il controllo dei livelli di glucosio nel sangue in pazienti con malattia renale cronica può essere problematico a causa della maggiore sensibilità al cambiamento di regimi convenzionali, variando consigli dietetici e per problemi di conformità relative alla complessità delle cure necessarie;

- La dislipidemia: vi è una elevata prevalenza di dislipidemia nei pazienti in tutte le fasi della malattia renale cronica. Pertanto, lo screening, la valutazione e gli interventi terapeutici per il controllo della dislipidemia sono importanti;

- Stili di vita: le modifiche dello stile di vita (abolizione del fumo, trattamento dell'obesità, il consumo di alcol, l'esercizio fisico e la dieta sono importanti ). Per quanto riguarda l'apporto proteico alimentare, vi è una mancanza di evidenza convincente che il lungo periodo di restrizione di proteine (<0,70 g / kg / giorno) ritarda la progressione della malattia renale cronica. Pertanto è raccomandata dieta controllata (apporto proteico 0,80-1,0 g / kg / die). Non sono stati effettuati studi sulla dieta iposodica e sullo sviluppo o la progressione della malattia renale cronica, tuttavia, i benefici della riduzione del sale sono indubbi e pertanto è raccomandabile una dieta iposodica.

Lo screening per la ricerca dei segni di CKD dovrebbe essere rivolto ai soggetti che presentano i seguenti fattori di rischio: Creatininemia >2 mg/dl nell'uomo e >1,5 mg/dl nella donna; Ipertensione arteriosa; Cardiopatia ischemica; Vasculopatie; Diabete mellito; Età > 60 anni; Glomerulonefriti pre-esistenti; Familiarità per malattie renali; Malattie autoimmuni sistemiche; Infezioni urinarie ricorrenti; Calcolosi renale/ureterale complicata; Consumo abituale di farmaci nefrotossici (FANS, aminoglicosidi, uso di mezzi di contrasto radiologici, ecc.); Pregressa nefrectomia monolaterale totale o sub-totale; Proteinuria persistente (> 300 mg/die).

Per uno screening iniziale vanno eseguite le seguenti indagini di primo livello: Creatininemia, clearance della creatinina utilizzando la formula di COCKROFT E GAULT (140 – Età) x Peso/ creatinina x 72 (x 85 se donne); esame delle urine; ricerca della proteinuria delle 24 ore (effettuando almeno 2 determinazioni a distanza di una settimana); azotemia; elettroliti plasmatici; uricemia; glicemia; emocromo; determinazione della P.A.

I soggetti con screening positivo devono essere inviati a visita da uno specialista nefrologo, dopo aver effettuato una ecografia renale.

Il nefrologo tenderà di inquadrare il paziente dal punto di vista diagnostico con definizione dello stadio di malattia renale cronica e valutazione delle diverse possibilità di intervento. L'esito della visita nefrologica è la stadiazione del paziente: ad ogni stadio corrisponde una diversa frequenza di monitoraggio della patologia ed una strategia di intervento diversa.

Chiaramente lo stadio 1 viene evidenziato dal MAP, dopo aver sottoposto a screening il paziente ed inviato al nefrologo per il successivo inquadramento.

Allo stadio 2 e 3 vanno trattati in maniera aggressiva i vari fattori di rischio presenti, già elencati in precedenza; successivamente è auspicabile un più stretto controllo da parte del MAP, almeno tre volte l'anno, e un controllo annuale o semestrale da parte del nefrologo, se la progressione della malattia è sotto controllo. Il MAP richiederà gli esami di laboratorio già previsti per lo screening iniziale con frequenza semestrale, in assenza di controindicazioni.

Allo stadio 4 e 5 il paziente viene affidato al nefrologo che deve attuare un percorso informativo/educazionale per i pazienti e familiari per programmare l'inizio della terapia sostitutiva.

Un trapianto di rene da donatore vivente, o in alternativa da donatori deceduti, dovrebbe essere considerata come la prima scelta per i pazienti eleggibili che richiedono una terapia di sostituzione renale.

A conclusione di questo articolo, possiamo affermare che l'insufficienza renale cronica rappresenta una delle principali patologie croniche riguardo al consumo di risorse e richiede un approccio multidisciplinare, con l'intervento di varie figure specialistiche (nefrologo, cardiologo, diabetologo, dietologo ecc.), richiede, inoltre, un costante impegno da parte del MAP nel monitoraggio dei pazienti, al fine di evitare l'aggravamento funzionale e la conseguente necessità di un approccio sempre più complesso e gravoso per i malati (uremia, dialisi, trapianto d'organo). Pertanto, la precoce individuazione dei pazienti con ridotta funzionalità renale potrebbe migliorare la gestione della malattia e ridurre l'impatto sui servizi ospedalieri delle forme avanzate di deficit d'organo.

Chiaramente lattenzione dei MAP deve essere posta soprattutto nei confronti dei soggetti con fattori di rischio, i quali vanno sottoposti a screening periodici, considerando che la prevalenza dell'IRC tende ad aumentare per l'innalzamento dell'età media degli assistiti, per l'aumentata incidenza della nefropatia diabetica, per il coinvolgimento aterosclerotico delle arterie renali, per patologie da componenti monoclonali sieriche, per nefropatie ostruttive, per l'aumento dell'uso cronico di farmaci nefrotossici (Fans, farmaci oncologici..).

Infine un accenno alla dieta che contribuisce a mantenere la funzionalità renale e allontana il pericolo di essere sottoposti a dialisi.

L'apporto di proteine deve essere proporzionato alla funzione renale e comunque nell'ordine di 0,8-1 gr/kg al giorno; inoltre la pasta abituale va sostituita con quella aproteica solo nei casi avanzati di riduzione della funzione renale. L'apporto alimentare di proteine deve contenere gli aminoacidi essenziali che sono indispensabili per l'organismo, pena una malnutrizione; inoltre deve essere posta particolare attenzione al rischio di ritenzione idro-salina, all'ipertensione e al sovraccarico cardiocircolatorio che ne consegue. Pertanto è necessaria spesso un'ulteriore restrizione sodica e ricorrere e/o potenziare la terapia diuretica per eliminare l'eccesso di sodio che può determinarsi anche per la somministrazione di bicarbonato di sodio in classe 3 e 4, che viene effettuata per le alterazioni elettrolitiche legate alla malattia stessa.

Per quanto concerne gli interventi terapeutici: innanzitutto è importante trattare adeguatamente le malattie concomitanti. I valori target da raggiungere per un ottimale controllo pressorio nei pazienti con malattia renale cronica debbono essere inferiori a quelli nella popolazione generale ( 120/80). In presenza di proteinuria importante, il target deve essere ancora ridotto( <120/80). I farmaci che hanno dimostrato efficacia nel rallentamento della progressione della malattia sono gli ACEInibitori e Sartani che vanno usati come farmaci di primo impiego nel trattamento dell'ipertensione arteriosa.

Le complicanze della malattia renale cronica vanno ricercate precocemente, a partire dallo stadio 2 e vanno trattate precocemente al fine di prevenire l’instaurarsi di danni organici definitivi.

(fema)

 
 
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