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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

EPATITI VIRALI CRONICHE - 1^ parte -

Le epatiti virali rappresentano un notevole problema sanitario, per la comparsa di severe complicanze nei soggetti che ne sono affetti. L'incidenza di queste forme è ancora molto elevata, anche per l'insorgere, in questi ultimi anni di problematiche nuove, quali: l'impatto sul nostro sistema sanitario di immigrati da aree di tradizionale endemia per i virus epatitici, il diffondersi di pratiche "estetiche", come piercing o tatuaggi che costituiscono nuovi e diffusi fattori di rischio di contagio parenterale, o ancora la coinfezione epatiti croniche-HIV. Una ulteriore problematica emergente è l'aumento di portatori di HBV resistenti agli anti-virali, che potrebbe portare ad infezioni ex novo da virus resistente.

Per quanto concerne le infezioni da epatite B, fortunatamente dopo l'introduzione della vaccinazione obbligatoria dal 1991, l'Italia è tra i paesi con un basso livello di endemia, caratterizzato da una prevalenza di portatori cronici intorno ad 1,5% (secondo le stime più recenti, derivate soprattutto dallOsservatorio Epidemiologico sull'Epatite B dell'Istituto Superiore di Sa-nità, sono circa 600.000), una incidenza di infezioni acute sintomatiche tra 1 e 2/100.000 abitanti/anno e un quasi totale azzeramento delle infezioni in età infantile. Il contagio si realizza prevalentemente per via sessuale e in misura minore attraverso l'uso di droghe per via endovenosa. La trasfusione ha oggi un ruolo marginale quale fattore di rischio, ma non azzerato, nonostante lo screening dei donatori o del sangue. Uno studio italiano calcola il rischio residuo stimato in circa 13 per milione di unità trasfuse, utilizzando per lo screening metodiche immunoenzimatiche. Sono allo studio metodiche di analisi sempre più sensibili, che dovrebbero portare all'azzeramento del rischio.

Il riscontro di un'ipertransaminasemia, spesso a seguito di un controllo di routine, è frequentemente la prima anomalia biochimica evidenziata in pazienti con epatite ed è un'alterazione bio-umorale di frequente riscontro nella pratica clinica, costituendo oltre il 15% delle alterazioni ematiche evidenziabili nella popolazione generale nell'ambulatorio del MAP. Mentre nelle epatiti acute il livello delle transaminasi è direttamente correlato alla gravità del danno epatico, lo è meno nelle forme croniche; convenzionalmente, la persistenza di positività per HBsAg e di ipertransaminasemia per oltre sei mesi è un indice di cronicizzazione.

Oggi, in conseguenza della riduzione di incidenza delle infezioni acute, il numero di soggetti affetti da epatite cronica HBV correlata è costantemente in riduzione, per contro l'età media dei soggetti aumenta ed essi si selezionano sempre di più per avere una malattia inattiva o lentamente progressiva o la cirrosi. Si stima che il circa il 50% dei portatori cronici del virus siano portatori inattivi, caratterizzati da valori di aminotransferasi normali o lievemente alterati (102 - 103 UI/ml) o da una non determinabile replicazione virale. La condizione di portatore inattivo è caratterizzata da stabilità: seguito per trenta anni, un gruppo di questi soggetti ha mostrato solo eccezionalmente eventi legati alla malattia epatica. Nella maggioranza dei casi, oggi, i soggetti sono nella grande maggioranza antiHBe positivi, mentre solo il 10-15% è HBeAg positivo.

Nel 40% circa dei soggetti cronicamente infetti dall'HBV, l'infezione non produce malattia o solo dopo anni o decenni. In questi soggetti, definiti, portatori "sani", il virus è presente, ma la sua infezione è latente: la replicazione virale è minima e fintanto che quest'ultima rimane bassa non v'è malattia. In¬fatti, è necessaria una soglia minima di replicazione virale (stimata ora ad almeno 10.000 copie del virus/ml di sangue) per provocare la malattia. Tuttavia, anche in questi soggetti l'HBV può riattivarsi in qualsiasi momento, dopo anni e decenni di convivenza pacifica, e indurre in-fiammazione epatica, trasformando il portatore di HBsAg "inattivo, sano" in portatore "attivo, malato di epatite B".

Nel rimanente 60% di soggetti l'infezio¬ne determina epatite cronica attiva, che evolve per anni in modo del tutto asintomatico; quando si giunge al sovvertimento dell'architettura epatica, insorge la cirrosi epatica e incomincia ad evidenziarsi il corteo sintomatologico proprio di questa malattia. Pertanto, la subdola ma inesorabile storia naturale della malattia implica la necessità di riconoscerla precocemente, prima che evolva in cirrosi perché:

1. la cirrosi rappresenta un'alterazione irreversibile dell'architettura epatica e comporta prognosi spesso infausta, sia per le sue compli¬cazioni sia perché è il primo fattore di rischio per il tumore del fegato; infatti, oltre il 95% dei tumori epatici primitivi si sviluppano su fegato cirrotico;

2. esistono terapie che permettono di contenere l'infezione da HBV in modo da prevenire l'evoluzione alla cirrosi;

3. il soggetto portatore di HBsAg, malato e non, ignaro della sua con¬dizione, rappresenta una fonte continua di contagio, che può essere interrotta solo individuandolo e raccomandandogli le opportune precauzioni da prendere per evitare di diffondere l'HBV.

Il più importante cofattore di malattia per i portatori cronici di HBV è il virus Delta (HDV) che, attraverso la coinfezione o la superinfezione di un portatore, provoca, rispettivamente, epatiti fulminanti o infezioni croniche rapidamente progressive. La circolazione del virus Delta è diminuita in maniera esponenziale negli ultimi dieci anni, venendogli a mancare l'indispensabile substrato biologico di HBV. Attualmente, circa l'8% dei portatori di HBV presenta infezione da HDV, che si associa a presenza di cirrosi nel 40% dei casi. L'infezione cronica da HCV si associa ad HBV in circa il 7% dei casi e ne modifica il corredo virologico e il decorso clinico. La coinfezione comporta un rischio additivo di epatocarcinoma. Dal 4 all'8% dei soggetti HIV-infetti presenta coinfezione con HBV. Dal punto di vista dell'epatite B, si stima che il 2% dei soggetti sia coinfetto con HIV. La coinfezione HBV /HIV comporta un elevato rischio di progressione e di morte per eventi legati alla epatopatia.

Per quanto concerne l'infezione da HCV la prevalenza è inferiore al 3% nei soggetti di età inferiore ai 50 anni e aumenta con il crescere dell'età, con punte di oltre il 40% tra gli ultrasessantenni in alcune aree. In questo ambito, le prevalenze tendono a essere maggiori nel Sud del Paese. Dal 54% all'87% presentano HCV-RNA nel siero. Il virus, come per l'HBV, è trasmesso per via parenterale, dal 1991 i donatori sono stati sottoposti a screening mediante la ricerca di anticorpi anti-HCV, questa procedura ha notevolmente ridotto l'incidenza di epatiti post-trasfusionali, portando il rischio stimato di epatite post-trasfusionale a circa 2,5 per milione di unità trasfuse. La via di contagio è rappresentata principalmente dall'uso di droghe per via endovenosa; contrariamente all'epatite B, la trasmissione sessuale di HCV è poco efficiente, benché la confezione con HIV ne potenzi il rischio; fino all'80% di tossicodipendenti presenta infezione da HCV, con un tasso di prevalenza proporzionale alla durata della tossicodipendenza.

L'incidenza di epatite acuta C è difficile da definire, in quanto l'infezione acuta è spesso asintomatica, essa è ancora più subdola e più pericolosa, perché gravata da un rischio di cronicità ben più elevato della B. Mentre l'epatite B pre¬senta rischio elevato di cronicizzazione solo in età infantile, essendo il rischio in età adulta solo dell'1-2%, il rischio globale di cronicità dopo esposizione all'HCV è dell'80%, indipendentemente dall'età. Peraltro non esiste un test validato per la diagnosi di infezione acuta, che a tutt'oggi si fonda sulla documentazione della sieroconversione ad anti-HCV. Con i limiti già esposti per l'epatite acuta B e con la cautela suggerita dalla difficoltà di diagnosi, i dati SEIEVA indicano un calo progressivo di incidenza, fino a 2 casi/100.000 abitanti/anno. Circa il 30% dei casi di epatite acuta guarisce spontaneamente. Sembra che la prevalenza di soggetti anti-HCV positivi in Italia sia intorno al 3%, per un totale di circa 1.600.000 soggetti. La prevalenza è distintamente più alta nei soggetti anziani sopra i 60 anni, bassa o nulla nei soggetti giovani; simile nei maschi e nelle femmine. Il 40% dei sog¬getti ha mediamente infezione in atto, come dimostrato dalla presenza di HCV-RNA nel siero. Anche se negli ultimi anni l'incidenza si è ridotta il problema è ancora rilevante, l'HCV è la prima causa (oltre il 60-70%) di cirrosi epatica e conse¬guentemente di epatocarcinoma e di trapianto epatico in Italia.

A seguito del contagio, circa il 60-70% degli individui diventa portatore cronico del virus, spesso questi soggetti mantengono per decenni lo stato di portatore del virus, con persistente normalità delle aminotransferasi o con malattia epatica asintomatica; sono infatti descritti numerosi casi di pazienti affetti da infezione cronica da virus C con transaminasi costantemente normali e danno istologico compatibile con epatite cronica severa o cirrosi. Circa il 70% delle epatiti croniche in Italia è da virus C, spesso presente con cofattori di malattia (alcol, obesità, ecc.).

L'epatite C coinfetta i pazienti con HIV mediamente nel 30% dei casi. Se il fattore di rischio per HIV è la tossicodipendenza, la percentuale dei coinfetti arriva al 70%, con possibilità di infezioni croniche doppie o triple da virus epatitici. La maggioranza degli studi indica una progressione accelerata della fibrosi nei pazienti coinfetti, che sono a rischio di cirrosi ed epatocarcinoma in età giovanile.

Gli esami di laboratorio utilizzati per lo screening iniziale sono:

• le transaminasi, la fosfatasi alcalina, il QPE, il tempo di protrombina, l'emocromo completo con formula e conta piastrinica, gamma-gt.

• Negli stadi iniziali si avranno aumento delle transaminasi e delle gamma-gt, pertanto in caso di sospetto di epatite virale cronica si passa alla ricerca degli antigeni ed anticorpi anti HBS e anti HCV.

• Successivamente in caso di positività dei markers dell'epatite B si passa alla ricerca degli altri markers (HBeAb, HBeAg, HBcAb).

• Come indagine di III livello si effettua la ricerca dell&'HBV-RNA o HCV-RNA, indici di replicazione virale.

A questo punto è opportuno inviare il paziente allo specialista per le ulteriori indagini di approfondimento,per chiarire meglio lo stadio e l'evolutività della malattia ed instaurare il tipo di trattamento più idoneo. Sarebbe opportuno, peraltro stabilire un filo diretto tra il MAP e lo specialista sia per poter meglio seguire negli anni il decorso della malattia, che come già accennato in precedenza è ad evoluzione cronica e ad andamento subdolo ed imprevedibile, sia per un razionale terapeutico; la terapia, infatti, a giudizio degli esperti, dovrebbe essere "personalizzata" in maniera tale da garantire la massima efficacia curando non solo la malattia epatica ma il singolo malato.

(fema)

 
 
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