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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

EPATITI VIRALI CRONICHE - 2^ parte -

Nell'articolo precedente abbiamo esaminato l'incidenza e la prevalenza delle epatiti virali croniche; passando all'analisi dei costi associati si può costatare che questi sono elevati e tendono ad aumentare in funzione dell'aggravarsi della patologia. Infatti, ai costi diretti legati alla terapia per l'epatite, si aggiungono quelli indiretti collegati alla perdita di produttività e morte prematura delle persone affette dalla malattia.

Al momento non è possibile quantificare con esattezza i costi relativi alle malattie epatiche in Italia, pertanto si possono citare solo alcuni esempi puramente indicativi: un trapianto di fegato, secondo un calcolo effettuato dall'Ospedale Niguarda di Milano, può costare 175.000 euro e nel nostro Paese se ne eseguono oltre 1.000 l'anno; secondo stime elaborate nel 2005, il costo dei ricoveri per epatopatie in Italia è stimato intorno ai 338 milioni di euro per anno; una terapia antivirale, mediamente, costa circa 1.000 euro al mese, mentre il trattamento per epatocarcinoma può costare sino a 5.000 euro al mese.

Sono difficilmente quantificabili anche i costi degli esami bioumorali di controllo per i portatori cronici di epatite e cirrosi in regime di esenzione, prima, durante e dopo il trattamento antivirale, e/o trapianto. Poi vi sono i costi indiretti, anche questi molto elevati, ma non quantificabili se non attraverso laboriose ricerche: ore di lavoro perse, costi per invalidità civile, assegni di invalidità permanente, indennizzi e risarcimenti del danno biologico e via dicendo.

Si può ipotizzare che i costi diretti e indiretti causati dalle malattie epatiche - in aggiunta alle sofferenze e ai disagi causati da malattia e decessi prematuri - possono assommare a circa 1-1,5 miliardi di euro l'anno.

Questi numeri servono per una riflessione sull'urgenza di adottare, soprattutto da parte dei medici di assistenza primaria, strategie efficaci per la prevenzione, la sorveglianza e il controllo delle infezioni da virus epatitici.

Chiaramente per quanto riguarda l'epatite B la vaccinazione rappresenta lo strumento di prevenzione primaria più efficace; tuttavia, un ruolo di primo piano nell'ambito della prevenzione secondaria, è rappresentato dallo screening per l'infezione da HBV ed HCV come strumento di riduzione della morbosità e della mortalità. La diagnosi precoce, infatti, permette di controllare la progressione verso gli stadi più avanzati di malattia (epatocirrosi, scompenso epatico, epatocarcinoma), con l'impiego eventuale di farmaci che sopprimono la replicazione virale e, in una proporzione di casi, eradicano l'infezione. Inoltre, evita la trasmissione inconsapevole della malattia alla popolazione sana.

È stato calcolato che interventi di screening siano costo/efficaci anche per livelli molto bassi di prevalenza nella popolazione di riferimento, inferiori all'1%. D'altra parte, è ampiamente dimostrato che lo screening in gruppi di popolazione ad alta prevalenza di infezione, quali i tossicodipendenti, i detenuti e gli operatori sanitari, è altamente la costo/efficace.

In un recente documento programmatico congiunto dell'ELPA e dell'EASL si raccomanda lo screening per l'infezione da HBV ed HCV nelle popolazioni ad alto rischio nei seguenti soggetti:

Screening raccomandato per HBV

• Familiari e partner sessuali di persone con infezione da HBV
• Persone con valori elevati di enzimi epatici (transaminasi)
• Epatopatici cronici
• Tossicodipendenti per via iniettiva
• Carcerati
• Immigrati da aree ad alta prevalenza di HBV
• Omosessuali maschi ed eterosessuali con elevato scambio di partner sessuali
• Persone con infezione da HIV o HCV
• Pazienti e staff in reparti psichiatrici
• Donne gravide e neonati da madre infetta da HBV
• Emodializzati
• Riceventi e donatori di sangue ed organo solido
• Persone candidate a trattamenti immunosoppressivi
• Personale sanitario non vaccinato

Screening raccomandato per HCV

• Familiari e partner sessuali di persone con infezione da HCV
• Persone con valori elevati di enzimi epatici (transaminasi)
• Epatopatici cronici
• Tossicodipendenti per via iniettiva
• Carcerati
• Immigrati da aree ad alta prevalenza di HCV
• Emodializzati
• Persone che hanno ricevuto ripetuti trattamenti per via intramuscolare
• Persone sottoposte a procedure invasive mediche o odontoiatriche in aree a basso standard di sterilizzazione dello strumentario
• Persone emotrasfuse al di fuori dell'EU o in EU prima del 1992
• Persone con trapianto di organo fuori dall'EU o in EU prima del 1992
• Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima del 1987
• Tossicodipendenti che assumono cocaina per via intra-nasale
• Persone tatuate o sottoposte a piercing in ambienti a basso standard di sterilizzazione dello strumentario
• Persone con infezione da HIV o HBV
• Neonati da madre infetta per HCV
• Personale sanitario

Il ruolo del medico di assistenza primaria deve sempre di più spostarsi verso la medicina integrata delle cure primarie, cardine di questa trasformazione è la presa in carico della persona e il supporto attivo a tutte le fasi dell'intervento sanitario, dall'analisi epidemiologica, al targeting della popolazione a rischio, alla prevenzione, alla diagnosi precoce, al monitoraggio e alla collaborazione con i livelli e le terapie specialistiche.

In quest'ottica, nei soggetti affetti da epatite cronica HBV/HCV deve svolgere principalmente i seguenti compiti:

I. screening dei soggetti a rischio.
II. evidenziare le condizioni per le quali è necessario l'invio del paziente con infezione epatitica virale allo specialista
III. adozione di un corretto stile di vita
IV. counselling sulla prevenzione del contagio V. vaccinazione per l'Epatite B nei soggetti non immuni
VI. gestione integrata della terapia antivirale

Lo screening dei soggetti a rischio

Le infezioni croniche da virus epatitici B e C decorrono spesso in ma¬niera asintomatica. Nella maggioranza dei casi è il reperto occasionale di alterazioni di indagini di funzionalità epatica (es. ipertransaminase¬mia) a far iniziare l'iter diagnostico; in altri casi è il riscontro occasionale (donazione di sangue, screening pre-chirurgico, ospedalizzazione per cause non legate a malattie epatiche, ecc.), che determina la scoper¬ta dell&'infezione.
Il MAP deve ricercare l'infezione da HCV o HBV in tutti i soggetti a rischio di contrarre l'infezione, anche senza segni clinici e/o biochimici di malattia epatica. A oggi non è considerato costo-efficace lo screening di popolazione per l'infezione da virus B o C, tuttavia tutte le linee guida raccomandano invece solo lo screening dei soggetti a rischio.

Nei soggetti affetti da HCV, è opportuno inviare il paziente allo specialista con esami di 1° livello (anti-HCV/ e ipertransaminasemia).
I farmaci per l'epatite C (Interferone e ribavirina) sono di fascia H. La durata della terapia può variare da 4 a 18 mesi a seconda del genotipo virale e risposta clinico-virologica. La percentuale di guarigione complessiva dipende in gran parte dal genotipo virale e dallo stadio istologico di malattia. I pazienti con genotipo favorevole (2 e 3) guariscono in una percentuale superiore al 70% dei casi, mentre i pazienti con genotipi HCV difficili ( genotipi 1 e 4) la guarigione si ottiene in circa il 50% dei casi. Le nuove terapie nel prossimo futuro, oltre all’interferone e ribavirina, includeranno anche l’uso di inibitori delle proteasi ed inibitori delle polimerasi.

I pazienti con HCV positivo e fibrosi hanno un rischio più elevato di sviluppare un epatocarcinoma rispetto alla popolazione normale, quindi vanno sottoposti a controllo ecografico ogni sei mesi.

I portatori di virus B vanno inviati allo specialista con l'esito di:
Markers HBV completi, transaminasi, HBV-DNA. Ecografia addome.
I portatori inattivi di HBV (che sono i pazienti HBsAg+, anti-HBe+, ALT sempre normali ed HBV-DNA inferiore a 2000 UI/mL) devono essere sottoposti a determinazione delle ALT ogni 6 mesi ed ecografia addominale 1 volta ogni 2-3 anni. Anche se la prognosi è buona, la possibile riattivazione spontanea (passaggio da portatore inattivo a portatore attivo) nel corso della vita è del 10-15%. E' raccomandabile comunque la gestione specialistica anche del portatore inattivo.

La terapia dell'epatite cronica di tipo B si basa sull'utilizzo di farmaci in fascia H; i farmaci utilizzati sono l'interferone o gli analoghi nucleosidici/nucleotidici. Tutti i pazienti con epatite cronica B candidabili a trattamento dovrebbero essere sottoposti a biopsia epatica. Sulla base della fibrosi (staging) sarà valutata l’opportunità di instaurare terapia con Interferone o con analoghi nucleosididici/nucleotidici. La terapia con Interferone è potenzialmente una terapia curativa mentre la terapia con analoghi nucleosidici/nucleotidici è una terapia soppressiva. Purtroppo la guarigione con Interferone (sieroconversione ad anti-HBs) si ottiene in una percentuale molto bassa, intorno al 20%. La terapia con analoghi nucleosidici/nucleotidici, salvo particolari condizioni, va mantenuta per un periodo indefinito.

(fema)

 
 
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