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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

EPATITI VIRALI CRONICHE - 3^ parte -

Proseguendo nella trattazione delle epatiti, in questo e nel prossimo articolo ci occuperemo della gestione delle principali complicanze HCC, HE, ascite e trapianto epatico.

L'epatocarcinoma (HCC) costituisce indiscutibilmente la più severa complicanza delle malattie epatiche croniche; lo sviluppo di HCC generalmente rappresenta l'evento finale di un'epatopatia di lunga durata, più frequentemente pauci-asintomatica. Il processo evolve in cirrosi in circa 20-30 anni; la cirrosi epatica costituisce il fattore predisponente più importante per lo sviluppo di HCC; più raramente (< 10% dei casi) il tumore si manifesta in assenza di cirrosi. L'HCC costituisce il 6% delle neoplasie mondiali, con un'incidenza globale pari a 700.000 nuovi casi/anno, ed è attualmente la principale causa di morte nei pazienti con cirrosi.

Le manifestazioni cliniche di HCC sono tardive; la diagnosi generalmente e posta in uno stadio avanzato della malattia, con conseguenti limitate possibilità terapeutiche. La sopravvivenza nei pazienti affetti da HCC si è poco modificata negli anni ‘80 e ’90, sia nelle casistiche americane che europee, collocandosi intorno al 10% a 5 anni.

Un'altra complicanza della cirrosi epatica è l'ipertensione portale, caratterizzata dallincremento del gradiente pressorio porto-cava, che determina la formazione di varici esofagee e/o gastriche, e quando si supera il valore pressorio di 12 mmHg, può avvenire la rottura di una varice e conseguente emorragia, che rappresenta la più temibile conseguenza dell’ipertensione portale. Poiché è impensabile eseguire la misurazione del gradiente pressorio porto sistemico in ogni paziente cirrotico, è più opportuno eseguire periodicamente delle esofagogastroduodenoscopie che consentono di rilevare la presenza di varici e di verificarne l'evoluzione. La corretta classificazione endoscopica delle varici in: varici F1, F2 o F3 a seconda delle dimensioni, del colore (bianco o blu), della presenza o assenza di segni rossi (red wale markings e cherry red spots), unita alla situazione clinica codificata secondo le classi A, B e C di Child-Pugh, consente di predire in modo piuttosto preciso il rischio emorragico di ogni paziente. L’utilizzo terapeutico dei beta-bloccanti ha ridotto significativamente il numero degli eventi emorragici.

Un'altra complicanza è rappresentata dalla Encefalopatia Epatica (HE), che è definita come la presenza di alterazioni neuropsichiche conseguenti all’insufficienza epatica acuta e cronica, a shunt porto-sistemico congenito o chirurgico/radiologico, o ad entrambi. Essa si può manifestare isolatamente o, più frequentemente, associata ad altre complicanze (ascite, sanguinamento del tratto digestivo, insufficienza renale, ecc.).

Nell'ambito della prevenzione, secondo le Linee Guida dell'AASLD, il gold standard diagnostico per la presenza di varici esofagee/gastriche è rappresentato dalla esofagogastroduodenoscopia (EGDS), che viene pertanto raccomandata una volta posta la diagnosi di cirrosi. Se sono presenti varici l’esame endoscopico andrà ripetuto ogni 1-2 anni. I pazienti con cirrosi compensata senza varici andranno rivisti endoscopicamente ogni 2-3 anni. Ai pazienti con varici medie o grandi con o senza rischio di sanguinamento (Child B/C o segni rossi) andrà raccomandata terapia con beta-bloccanti non selettivi (propanolo o nadololo); se la terapia medica fosse controindicata o non tollerata può essere considerata la legatura elastica delle varici.

L'ecografia epatica costituisce l'esame di sorveglianza attualmente consigliato dalle principali società scientifiche americane, europee e giapponesi, caratterizzato da sensibilità compresa tra il 65% e l’80% e specificità superiore al 90%, con performance migliori di qualunque test sierologico. L’esame andrebbe ripetuto ogni 6-12 mesi. In base alle indicazioni delle linee guida americane, inglesi e giapponesi e ai dati di letteratura, la sorveglianza con ECT epatica ad intervalli semestrali è consigliata in pazienti con cirrosi da epatite cronica virale e nei pazienti con cirrosi biliare primitiva o emocromatosi. Il riscontro ecografico di una lesione epatica su un fegato cirrotico determina comportamenti diversi a seconda delle dimensioni. Le Linee Guida americane (AASLDh) del 2005 consigliano due approcci diagnostici diversi a seconda delle dimensioni della lesione focale, rispettivamente tra 1 e 2 cm e > 2 cm. La disponibilità negli anni recenti di TC multistrato ad alta risoluzione ha fatto si che il pannel di esperti di questo PDTA abbia unificato le lesioni a partire da > 1 cm in un'unica flow-chart diagnostica. Lesioni < 1 cm riscontrate in un fegato cirrotico hanno una bassa possibilità di essere HCC. Tuttavia il rischio di progressione verso un HCC consiglia di ridurre i successivi intervalli di sorveglianza US a tre-quattro mesi. Se le dimensioni rimangono invariate dopo un periodo di 18-24 mesi si consiglia di ritornare a controlli US semestrali. Per lesioni tra 1 e 2 cm o > 2 cm si ricorre alla TC/RM con m.d.c. e nel caso in cui la lesione epatica non venga confermata, si consiglia di continuare la sorveglianza ECT semestrale.

Per porre diagnosi di encefalopatia epatica è necessaria non solo la presenza di una grave epatopatia, ma anche un rapporto di causalità tra insufficienza epatica ed alterazioni neurologiche, in genere costituite da disturbi dello stato di coscienza. Tali disturbi possono avere un esordio graduale, espressione dell’evoluzione della patologia preesistente, o più acuto, come conseguenza di diversi fattori precipitanti. Inoltre, le alterazioni neuropsichiche possono variare entro un ampio range di manifestazioni, che vanno da lievi modificazioni della personalità, del ritmo sonno-veglia o da sfumati disturbi cognitivi o della motilità, fino a quadri di importante agitazione psico-motoria o di coma profondo.

Nel caso di un paziente cirrotico noto, con esordio graduale e presenza di sintomi sfumati o poco evidenti, il MAP può essere il primo a valutare il paziente ambulatorialmente, e a dover porre il sospetto di HE ed eseguire la prima stadiazione. La Diagnosi di HE e una diagnosi di esclusione e consegue ad un procedimento diagnostico differenziale in cui devono essere considerate ed escluse le altre possibili cause di alterazione dello stato di coscienza. Si basa su visita (anamnesi ed esame obiettivo) ed esami bioumorali e strumentali. Nel caso il paziente afferisca all’ambulatorio del MAP, questi potrà subito eseguire la visita, mentre differirà eventuali altri accertamenti in base alla successiva stadiazione.

La visita deve prevedere un'accurata anamnesi patologica e farmacologica (coinvolgendo i familiari): modalità di esordio del disturbo di coscienza e ricerca di possibili fattori precipitanti, considerando che quelli più comuni generalmente all'origine di episodi di HE conclamata sono: emorragia digestiva; infezioni; ipovolemia; alterazioni elettrolitiche; stipsi; insufficienza renale; uso improprio o accumulo di benzodiazepine endogene. Andranno quindi ricercate patologie preesistenti, assunzione di farmaci o sostanze tossiche, assunzione di benzodiazepine, presenza di sepsi pregresse, stipsi, vomito ingravescente, abuso di diuretici o episodi di ematemesi o melena, traumi, alterazioni recenti della personalità.

L'esame neurologico deve ricercare: inversione del ritmo sonno-veglia, rallentamento mentale, deterioramento delle funzioni cognitive come la sottrazione di un numero nella conta, modificazioni della personalità, apatia, letargia, disorientamento temporo-spaziale, asterissi. Vanno escluse tutte le patologie che rientrano nella diagnosi differenziale di HE. Naturalmente l'esame obiettivo deve ricercare gli altri segni di cirrosi/ipertensione portale, di intossicazione da farmaci e sostanze tossiche, di infezione/sepsi.

Se la visita conferma il sospetto diagnostico di HE, si deve procedere alla stadiazione della gravità del quadro per individuare le successive strategie diagnostico-terapeutiche, secondo i criteri di West Haven e/o il GCS per la quantificazione dell’alterazione dello stato di coscienza. La classificazione di West Haven prevede 5 stadi (Grado 0-4) di disturbi neuropsichiatrici, a seconda la gravità dei sintomi, fino al grado 4 che comprende il coma epatico.

Nelle forme lievi (Grado 1), si può proporre terapia domiciliare ed accertamenti bioumorali ambulatoriali, comprendenti: emocromo, elettroliti; glicemia, azotemia, creatininemia; attività protrombinica; esame urine; ammoniemia.

Nelle forme moderate e gravi, comprendenti i Gradi 2-4 della classificazione di West Haven, è indicato, quando non necessario, l’invio in Ospedale (DEA e/o Reparto di Degenza) per una più approfondita valutazione ed un trattamento adeguato. In ogni caso, non esistono nelle Linee Guida raccomandazioni che identifichino con precisione i criteri da seguire per decidere se il paziente vada o meno ricoverato, fatto salvo che le forme 3 e 4 richiedono necessariamente l’ospedalizzazione per la gravità del quadro clinico. La decisione tra ricovero e trattamento domiciliare non può comunque basarsi solo sull’esito della stadiazione di West Haven, ma deve prendere in considerazione anche la situazione complessiva del paziente (p.es. patologie associate, compliance alla terapia, care-givers, accessibilità a strutture sanitarie, etc..).

Il trattamento e prevalentemente empirico ed ha come obiettivi terapeutici:

- identificare e rimuovere i fattori scatenanti
- ridurre il carico di ammonio e di altre sostanze tossiche di provenienza intestinale.

Ne deriva che il percorso terapeutico e sovrapponibile indipendentemente dalla gravità delle manifestazioni cliniche, sia nelle forme meno gravi (0-1), che in quelle severe (2-4). Pertanto, il primo provvedimento da adottare e la ricerca dei fattori scatenanti ed il mantenimento/ ripristino dell’equilibrio idrosalino e del bilancio energetico ed azotato. Vengono utilizzate sostanze che diminuiscono l’assorbimento e la produzione di ammoniaca con conseguente riduzione dell’ammoniemia, quali lattulosio o lattilolo.

Gli antibiotici (non assorbibili, somministrati per os o per clisma, che agiscono inibendo la flora batterica intestinale produttrice di ammoniaca) sono indicati per brevi cicli, al fine di ridurre l’insorgenza di fenomeni di resistenza e di effetti collaterali sistemici. L’efficacia di soluzioni di aminoacidi ramificati per via endovenosa e controversa e dovrebbe, comunque, essere riservata alle forme severe. Chiaramente sono fondamentali le indicazioni dietetiche, sarebbe opportuno una dieta con riduzione dell’apporto di proteine animali; il paziente cirrotico dovrebbe seguire una dieta normocalorica e con apporto proteico di 1,2 g/Kg peso/die. In corso di evento acuto, la restrizione proteica può trovare eventualmente indicazione, e solo per brevi periodi, nel caso in cui l’eccessivo apporto proteico ne abbia rappresentato la causa scatenante. La restrizione proteica, in questo caso, prevede un apporto di 0.5 g/Kg di peso. Superata la fase acuta, l’apporto proteico deve risalire a 1 – 1.2 g/Kg peso (ASPEN, 2002).

In presenza di malattia severa, nel caso in cui l'esordio della HE sia acuto ed associato ad importanti manifestazioni neurologiche, o dopo peggioramento nonostante trattamento impostato dal MAP, è necessaria l'ospedalizzazione. Poiché la sopravvivenza a tre anni da un episodio di HE e intorno al 20-40%, dopo il primo episodio di HE va considerata l’indicazione all’inserimento del paziente in lista presso un Centro Trapianti, almeno nei casi in cui non sussistano evidenti controindicazioni.

(fema)

 
 
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