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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

LA SINDROME INFLUENZALE

All'approssimarsi della stagione invernale, come ogni anno, si incomincia a parlare di sindrome influenzale, che rappresenta una delle condizioni patologiche più frequenti in ogni fascia di età ed è associata a un elevato numero di interventi medici, in risposta alle richieste dei pazienti; essa, pertanto, rappresenta un importante problema di sanità pubblica, perché nella maggior parte dei paesi industrializzati, le epidemie annuali sono considerate responsabili di una proporzione consistente della mortalità e della morbosità, osservate durante la stagione epidemica, per la sua ubiquità e contagiosità, per la variabilità antigenica dei virus influenzali, per l'esistenza di serbatoi animali, per le possibili gravi complicanze. Essa costituisce una delle principali cause di morte per malattia infettiva, dopo AIDS e tubercolosi.

L'etimologia della parola influenza è piuttosto curiosa, c'è chi la fa risalire ad un termine astrologico. Secondo la Medicina astrale - che assegnava agli astri influenze decisive sulla nostra salute e che venne insegnata almeno sino al Settecento nelle Università di tutto il mondo - anche la malattia che chiamiamo "influenza" era dovuta ad un'influenza negativa esercitata da certi astri sul nostro corpo. Qualche storico della Medicina ha sostenuto invece che non si trattava tanto di un'influenza siderale, quanto dell'influsso di umori "corrotti e salsugginosi". Resta comunque il fatto che questa supposta origine astrale o umorale dell'influenza ha nascosto, per millenni, l'ignoranza degli scienziati circa la vera eziologia di questa infezione.

In Italia i costi dell'influenza sono di circa 300 milioni l'anno, pertanto la vaccinazione antinfluenzale rappresenta uno dei più importanti interventi di Sanità Pubblica nel campo della prevenzione delle malattie infettive, sia per il numero di soggetti vaccinati annualmente, sia per la riduzione dell'incidenza della malattia e delle sue conseguenze nelle persone appartenenti alle categorie a rischio. La morbosità dell'influenza è più alta nei bambini, tuttavia, le forme complicate, la mortalità specifica e generale ed una maggiore ospedalizzazione per patologie respiratorie, sono soprattutto a carico delle persone anziane e di particolari gruppi a rischio.

Il nuovo Piano nazionale prevenzione vaccinale (PNPV) 2012-2014 prevede l'inserimento nel calendario della vaccinazione antinfluenzale degli ultra 65enni. Gli obiettivi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale del PNPV sono: il 75% come obiettivo minimo perseguibile e il 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio. L'OMS indica quale obiettivo primario della vaccinazione antinfluenzale: la prevenzione delle forme gravi e complicate di influenza e la riduzione della mortalità prematura in gruppi ad aumentato rischio di malattia grave; una strategia vaccinale basata su questi presupposti presenta un favorevole rapporto costo-beneficio e costo-efficacia. L'individuazione dei gruppi a rischio rispetto alle epidemie di influenza stagionale, ai quali la vaccinazione va offerta in via preferenziale, concorda che i principali destinatari dell'offerta di vaccino antinfluenzale stagionale siano le persone superiori a 65 anni e le persone di tutte le età con alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza.

Al medico di medicina generale è affidata la responsabilità complessiva riguardo alla tutela della salute del proprio assistito che si manifesta in compiti diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi e di educazione sanitaria e che fonda la sua principale forza nel rapporto fiduciario; peraltro l'ACN per la medicina generale stabilisce l'obbligo per il MAP all'adesione alle campagne di vaccinazione antinfluenzale rivolte a tutta la popolazione a rischio, promosse ed organizzate dalla regione e o dalle aziende.

Ogni anno la sindrome influenzale colpisce milioni di italiani. Ciò si traduce in costi e disagi assai alti, soprattutto in termini di ricoveri e di consumo di farmaci. Essendo l'influenza una malattia caratterizzata da sintomi aspecifici, spesso comuni con altre malattie respiratorie, è opportuno dare una definizione della "sindrome influenzale" come di un'Affezione respiratoria acuta a esordio brusco e improvviso con febbre maggiore di 38°C, accompagnata da almeno un sintomo tra i seguenti: cefalea, malessere generalizzato, sensazione di febbre (sudorazione, brividi), astenia e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: tosse, faringodinia, congestione nasale.

Naturalmente un ruolo fondamentale è rappresentasto dalla prevenzione, a tale scopo il Ministero della Salute ha emanato una Circolare con le raccomandazioni per la prevenzione e il controllo dell'influenza nella stagione 2013-2014. Preliminare ad altre indicazioni è l'osservazione che la trasmissione interumana del virus influenzale si può verificare attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Pertanto le misure di protezione personali sono da considerare un elemento importante per la limitazione della diffusione dell'influenza. Il Centro Europeo per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (ECDC) raccomanda le seguenti azioni:

Lavarsi spesso le mani (in assenza di acqua uso di gel alcolici), in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito. Buona igiene respiratoria. Coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce e lavarsi le mani. Isolamento volontario. Evitare contatti ravvicinati in caso di malattie respiratorie febbrili in fase iniziale. Uso di mascherine delle persone con sintomi influenzali quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali).

Naturalmente queste misure sono complementari a quelle farmacologiche con vaccini e antivirali. L'OMS ha indicato che la composizione del vaccino per l'emisfero settentrionale nella stagione 2013-2014 sia la seguente:

• antigene analogo al ceppo A/california/7/2009(H1N1)pdm09

• antigene analogo al ceppo A/Victoria/361/2011(H3N2);A/Texas/50/2012(H3N2)

• antigene analogo al ceppo B/Massachussets/2/2012

La nuova variante B/Massachussets/2/2012 sostituirà il ceppo vaccinale 2012/2013 B/Wisconsin/1/2010. La diagnosi di certezza dell&'influenza è in genere affidata alla coltura virale che fornisce un esito solo dopo 3 giorni ed è considerata il gold standard in molti studi diagnostici. Sono disponibili numerosi test diagnostici i cui risultati sono disponibili in un tempo inferiore a 30 minuti; tuttavia questi mostrano scarsa sensibilità, se a ciò si aggiunge l’incertezza relativa alle azioni terapeutiche da intraprendere a seguito di un determinato risultato del test, emerge la necessità di una grande prudenza nell'uso degli stessi.

Per quanto concerne la terapia, in questi ultimi anni, la possibilità di una pandemia influenzale ha generato una particolare attenzione verso i farmaci antivirali, il cui impiego dovrebbe essere finalizzato al contenimento della circolazione virale. Tra questi vi sono l'amantadina e la rimantadina, il cui meccanismo d'azione è di interferire con il ciclo di replicazione del solo virus influenzale di tipo A; tuttavia, le prove relative all’efficacia del trattamento sintomatico della sindrome influenzale con amantadina non ha prodotto risultati soddisfacenti. Pertanto gli esperti sconsigliano l’uso di routine di questi farmaci per il trattamento della sindrome influenzale.

A riguardo degli inibitori neuroaminidasi (zanamivir e oseltamivir), le prove concernenti l'efficacia sulla popolazione non hanno prodotto novità rilevanti, pertanto gli esperti ne sconsigliano l’uso di routine. Un nuovo dato riguarda l'efficacia dell'oseltamivir nella profilassi post-esposizione. In questo caso gli esperti raccomandano la possibilità di profilassi post-esposizione in soggetti non vaccinati-istituzionalizzati (per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie assistite).

Va sottolineato che l'eziologia non è ricercata di routine e che gli interventi medici sono largamente basati sulla valutazione delle condizioni cliniche del paziente. Il quadro clinico è in genere lieve e si risolve spontaneamente. L'uso di antibiotici nel corso della sindrome influenzale è una pratica molto diffusa, sebbene l'efficacia derivante dalla somministrazione di tali farmaci sia discutibile. Diversi studi hanno mostrato una tendenza eccessiva alla prescrizione di antibiotici, in particolare in età pediatrica. Pertanto non è raccomandato l'uso di antibiotici nella sindrome influenzale senza complicanze, né l’uso di routine degli antibiotici nel mal di gola da sindrome influenzale, a meno che non vi siano complicazioni di origine batterica. Due linee guida raccomandano l'uso di antibiotici soltanto nell’ambito di pandemie influenzali e/o in pazienti ad alto rischio di complicanze, con sintomatologia severa e laddove esista una ragionevole certezza di infezione batterica.

I farmaci antipiretici e antinfiammatori sono largamente utilizzati in corso di sindrome influenzale e più in generale nelle malattie acute febbrili. Vi è una comune indicazione a utilizzarli quando la febbre supera i 38,5 °C, per quanto è noto che questi farmaci non sono in grado di influenzare il decorso della malattia, mentre meno noto è il beneficio clinico del controllo sistematico della febbre. Le evidenze disponibili sul profilo beneficio-rischio di questi farmaci hanno in generale limiti di trasferibilità per l'eterogeneità delle popolazioni e del tipo di malattia febbrile considerata. Inoltre, per la relativa rarità degli eventi avversi nell’utilizzo in condizioni acute intercorrenti (pochi giorni di trattamento e dosaggi medio–bassi) le evidenze più robuste sul profilo di sicurezza derivano da studi su patologie infiammatorie croniche in cui, al contrario, si utilizzano dosaggi più elevati per periodi prolungati. Pertanto, l'uso di farmaci antipiretici e antinfiammatori non deve essere finalizzato al controllo continuo e sistematico della febbre, ma all'esigenza di offrire sollievo al malessere espresso del paziente e alla sua difficoltà nel gestirlo. Visto il notevole ricorso all'auto prescrizione, i cittadini devono essere informati sulla natura sintomatica di queste terapie e sull'opportunità di fare ricorso ai farmaci solo quando si ritiene necessario ridurre il malessere e la sintomatologia dolorosa. Il paracetamolo e l'ibuprofene sono utilizzabili per il trattamento al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa del bambino. Nei bambini al di sotto dei 12 anni è controindicato l'uso di acido acetilsalicilico per la possibile associazione con la sindrome di Reye. Il paracetamolo, l'ibuprofene e il diclofenac sono utilizzabili per il trattamento al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa degli adulti. Nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare, per il trattamento della febbre e del malessere nella sindrome influenzale è raccomandato l'uso del paracetamolo. Per i soggetti già in terapia con aspirina a basso dosaggio un'alternativa è rappresentata dall'incremento della dose di acido acetilsalicilico fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere l'effetto antipiretico e analgesico desiderato; allo stesso modo, per i soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non siano già in trattamento con basse dosi di acido acetilsalicilico, può essere considerato l'uso di naprossene. D'altra parte, una recente metanalisi sull'efficacia e la sicurezza dei coxib confrontati con Fans tradizionali di riferimento (ibuprofene, diclofenac e naprossene) ha evidenziato che il diclofenac e l'ibuprofene aumentano il rischio di eventi avversi cardiovascolari, al pari dei Coxib, se assunti a dosi elevate e per periodi prolungati (superiori a un mese). Il naprossene, invece, non risulta associato a questo tipo di rischio.

L'American Hearth Association sulla base di questi risultati ha recentemente formulato la raccomandazione di evitare l’uso di questi antinfiammatori nei pazienti con aumentato rischio cardiovascolare assoluto (recente intervento di by pass, infarto, angina instabile, presenza di fattori di alto rischio di ischemia). Per quanto i risultati di questi trial non siano immediatamente trasferibili all’uso nel trattamento di condizioni patologiche acute, il rischio cardiovascolare di base deve essere considerato nella scelta della terapia.

Per le donne in gravidanza una recente revisione considera il paracetamolo come farmaco di elezione.

Quando il decorso clinico dell’influenza è complicato è opportuno prendere in considerazione i fattori di rischio per un eventuale ricovero ospedaliero. Tali fattori, se multipli e correlati allo stato clinico o socioeconomico del paziente, aumentano il rischio di complicanze e mortalità; in ogni caso, non si può prescindere dal giudizio clinico globale del medico. Tra i fattori di rischio: donna gravida, soggetti di età maggiore o uguale a 65 anni, presenza di malattie concomitanti (malattie respiratorie croniche, cardiache, renali, epatiche, tumori, diabete mellito), abuso cronico di alcool, malnutrizione, malattie cerebrovascolari, postsplenectomia, ospedalizzazione nell’ultimo anno; tra i fattori di rischio vanno annoverati i seguenti criteri clinici: frequenza respiratoria (> 30 atti/minuto), pressione diastolica < 60mmHg o pressione sistolica < 90mmHg, polso > 125/min, temperatura corporea < 35° o > 40 °C, variazioni dello stato mentale (disorientamento, stupore), evidenza di siti extrapolmonari di infezione. Dati di laboratorio: globuli bianchi < 4.000/ml o > 30.000/ml o numero assoluto di neutrofili < 1.000/ml; PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg; evidenza di alterata funzionalità renale: creatinina > 1,2mg/dl; evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai multipli, presenza di cavitazione o versamento pleurico; ematocrito < 30% o emoglobina < 9g/dl; evidenza di sepsi o di segni di danno d'organo come l'acidosi metabolica o alterazioni della coagulazione; pH arterioso < 7,35.

Il ricovero è raccomandato anche nel caso di pazienti che pur con un quadro clinico meno compromesso di quello indicato precedentemente, presentino condizioni economiche e sociali disagiate non supportate da una rete di assistenza socio-sanitaria adeguata alternativa al ricovero.

L'accurata selezione dei soggetti da ricoverare o da curare a domicilio, soprattutto in periodi di picco epidemico, consentirebbe l’uso appropriato dei posti letto negli ospedali, riducendo oltre che il disagio del paziente e i costi in sanità, anche l’insorgenza di infezioni nosocomiali, nelle quali il virus influenzale è implicato.

(fema)

 
 
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