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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

EPATITI VIRALI CRONICHE - 4^ parte -

A conclusione della serie di articoli sulle epatiti virali, ci occuperemo di una delle complicanze più frequenti della cirrosi epatica: l’ascite, che rappresenta la manifestazione più comune della cirrosi scompensata, mentre circa il 50% dei pazienti con cirrosi non scompensata sviluppa un’ascite dopo 10 anni di osservazione. Lo sviluppo di ascite in presenza di cirrosi determina una svolta importante nella storia naturale della malattia epatica cronicizzata: quasi il 15% dei pazienti affetti da questa condizione va incontro a morte in un anno e il 44% dopo 5 anni. Inoltre, dopo lo sviluppo di ascite, molti pazienti vanno incontro ad un intervento di trapianto del fegato.

Per ascite si intende la raccolta di liquido nella cavità peritoneale e si classifica in tre gradi:

I grado: lieve, rilevabile solo con l'ecografia;

II grado: rilevabile all'esame obiettivo con la presenza di ottusità mobile alla percussione.

III grado: rilevabile all'ispezione dell'addome, confermata dal segno del fiotto positivo.

Essa può essere rilevata clinicamente come un’evidente distensione dell'addome (abitualmente è necessaria la presenza di un volume di 500-1000 ml, secondo la taglia corporea e della conformazione fisica dell'addome) o come riscontro occasionale in corso di ecografia addominale. Il primo riscontro di ascite richiede una valutazione da parte di un medico specialista, ogni paziente con ascite dovrebbe essere sottoposto a paracentesi a scopo diagnostico- evacuativa, anche per ridurre la compressione addominale direttamente proporzionale alla pressione portale.

La terapia standard dell'ascite comprende una dieta iposodica con limitata assunzione idrica:

• 1,5 litri di acqua/die per valori di sodiemia >120-125 mEq/l e 1 litro/die in presenza di iposodiemia severa < 120 mEq/l.

• I farmaci indicati sono: spironolattone o kanrenoato di potassio e furosemide in rapporto 10:4 (kanrenoato 100 mg + furosemide 40 mg/die), da incrementare progressivamente in assenza di una risposta adeguata, secondo lo stesso rapporto (10/4) ogni 5-7 giorni, sino ad un dosaggio massimo di spironolattone / kanrenoato di 400 mg + furosemide 160 mg/die.

• In assenza di risposta clinica è indicato ripetere la paracentesi evacuativa.

• Secondo una recente metanalisi, che ha fugato alcuni dubbi in merito, quando il volume del liquido sottratto è > 5 litri, va effettuata un’infusione di albumina al 20% (alla dose di 8 g/litro di ascite rimossa); per volumi inferiori di paracentesi, l’infusione di albumina in genere non è ritenuta necessaria.

Nel paziente cirrotico con ipertensione portale e ipersplenismo le infezioni sono spesso di difficile e tardiva diagnosi, in quanto i caratteri identificativi della SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) quali: leucocitosi o leucopenia, elevata frequenza respiratoria, ipotensione, ipotermia relativa, possono far parte del normale quadro clinico. E fondamentale, pertanto, prestare maggiore attenzione a parametri clinico-laboratoristici "aspecifici" che possono segnalare un'infezione incombente:

- febbre / SIRS;
- encefalopatia porto-sistemica / peggioramento dello stato del sensorio;
- emorragia da ipertensione portale; dolore addominale diffuso;
- diarrea;
- ipotensione;
- incremento dell'ittero;
- incremento dei leucociti rispetto al "valore abituale" del soggetto;
- peggioramento della coagulopatia / ipopiastrinopenia;
- acidosi metabolica;
- peggioramento della funzione renale, contrazione della diuresi.

La diagnosi d'infezione del liquido ascitico si basa sulla determinazione della formula leucocitaria e sull’esame colturale; considerando la pericolosità clinica (evoluzione verso lo shock settico, innesco di sindrome Epato-renale), la terapia antibiotica deve essere iniziata precocemente senza attendere il risultato dell’esame colturale del liquido ascitico. I farmaci utilizzati sono: Cefotaxime iv (2 gr. x 3 /die per 5gg), infusione di albumina 20% (1.5 g/Kg/die entro 6 h dalla diagnosi di SBP, successivamente 1g/Kg iv/die fino al 3°giorno); in alternativa, nel paziente clinicamente stabile con creatininemia <3 mg/dl, si può utilizzare Ofloxacina per os (400 mg x 2 /die).

Per la profilassi primaria:

a) se le proteine totali presenti nel liquido ascitico <1 gr/dl può essere utilizzata Norfloxacina (400 mg per os /die ad libitum);

b) se presente emorragia da ipertensione portale può essere utilizzata Amoxicillina iv (1 g x 3 /die), o una cefalosporina di III° generazione (1 g x 3/die), o un chinolonico fino all’arresto del sanguinamento attivo, successivamente norfloxacina per os (400 mg x 2/die) o trimetoprim-SMZ per os x 2 /die per 7 giorni.

Per la profilassi secondaria (pregressa SBP): Norfloxacina 400 mg per os /die ad libitum.

Nel corso del follow-up, il paziente cirrotico che ottiene e mantiene il compenso ascitico con la sola dieta e terapia diuretica, deve essere controllato periodicamente con esami di routine della funzionalità renale, elettroliti, emocromo; in caso di ricomparsa dell’ascite è prioritario identificare le cause scatenanti del nuovo scompenso ed eseguire una nuova paracentesi, con priorità dettata dal quadro clinico del paziente.

L'impiego di farmaci anti-ipertensivi come gli ACE-i, gli ARBs , i BB e i calcio-antagonisti dovrebbe essere evitato o, quanto meno accompagnato da un attento monitoraggio della pressione sanguigna e della funzione renale. Questi farmaci, infatti, di solito vengono metabolizzati a livello epatico, pertanto in presenza di una funzione epatica compromessa vi è un aumento dei loro livelli circolanti, ciò richiede una notevole riduzione del dosaggio.

In presenza di una cirrosi scompensata, che non migliora a seguito di terapia medica, è opportuno prendere in considerazione la possibilità di effettuare un trapianto epatico che rappresenta la seconda causa di trapianto dopo quello renale; anche in caso di carcinoma, se le dimensioni del tumore sono ancora piccole, può essere effettuato il trapianto epatico. Chiaramente, poiché i soggetti da trapiantare sono molto più numerosi rispetto agli organi disponibili, si effettua un accurato studio della funzionalità dei vari organi ed apparati, allo scopo di valutare l’idoneità del soggetto ad essere trapiantato, per aumentare le possibilità di successo della procedura. Si crea così una lista d’attesa che segue criteri di priorità in base allo stato di malattia. I dati ufficiali di mortalità in lista di attesa, in Italia, mostrano come la media nazionale si aggiri tra il 5.1% del 2002 e il 7.4% del 2007, con un evidente trend in crescita.

Il trapianto epatico può essere realizzato prelevando l’organo da donatori deceduti o viventi, in questi casi si preleva una parte del fegato da un donatore sano (il fegato è l’unico organo capace di rigenerarsi), nel giro di poche settimane, entrambe le parti cresceranno raggiungendo le dimensioni normali. Oggi si è giunti ad ottimi risultati, tanto che il 75% dei soggetti trapiantati gode di buona salute a 5 anni dall’intervento. Secondo stime dell’OMS, nel 2010 sono stati condotti nel mondo 22.000 interventi di trapianto di fegato, di cui 18.500 provenienti da donatori deceduti.

Il periodo post-trapianto è quello più a rischio per il paziente, sia per la possibilità di rigetto sia per il rischio di sviluppare infezioni anche gravi; talora si possono realizzare dei danni irreversibili. E' essenziale pertanto che il paziente si sottoponga in maniera continua alle visite presso il centro di riferimento e segua le terapie indicate.

A seconda della tempistica con cui si sviluppa il rigetto si può distinguere:

• Una forma acuta che si verifica in circa un quarto dei pazienti, in genere nelle prime due settimane dopo il trapianto;

• Una forma cronica a lenta evoluzione che compare più tardivamente, anche se nella maggior parte dei casi viene riscontrata entro l’anno dal trapianto.

Nella maggior parte dei casi la terapia medica è sufficiente a rallentare o controllare il rigetto, ma talvolta può rendersi necessario ricorrere ad un secondo trapianto.

Per ridurre al minimo il rischio di rigetto, il paziente deve pertanto iniziare, nell’immediato post trapianto, una terapia immunosoppressiva che dovrà continuare per tutta la vita; inoltre deve sottoporsi a prelievi frequenti, perché per molti farmaci immunosoppressori la dose da assumere giornalmente viene determinata in base alla concentrazione del farmaco nel sangue.

A conclusione di questo articolo si riporta una buona notizia proveniente da uno studio italiano, recentemente pubblicato sulla rivista Liver Transplantation, organo ufficiale dell’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), che ha dimostrato come la somministrazione dell’antiossidante N-acetilcisteina (NAC), iniettata prima di un intervento di trapianto di fegato, sia in grado di migliorare in modo significativo la sopravvivenza dell'organo trapiantato.

Alcuni studi hanno mostrato come il danno da ischemia-riperfusione sia spesso presente durante le procedure di conservazione dei fegati prelevati da donatori, influenzando la funzionalità precoce dell'organo trapiantato. "Il nostro studio - scrivono gli autori nelle conclusioni - è stato il primo trial randomizzato a studiare l’impiego dell’infusione di un antiossidante (NAC) durante la procedura di trapianto di fegato. Noi proponiamo l’impiego di NAC durante il prelievo dell’organo per migliorare gli outcomes legati al trapianto d’organo, in particolare con l’aumento dei casi di impiego di organo sub ottimali. NAC ha un buon profilo di sicurezza e un costo molto basso per paziente, il che rende questo protocollo altamente cost-effective in considerazione della sopravvivenza degli organi trapiantati, della lunghezza della degenza ospedaliera e delle complicanze post-operatorie."

(fema)

 
 
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