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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

LE MALATTIE TIROIDEE

Le patologie della tiroide sono tra le malattie più diffuse nella popolazione, soprattutto nei soggetti di sesso femminile; esse comprendono sia le forme di ipo/ipertiroidismo subclinico e clinicamente manifeste, sia le forme di gozzo e cancro alla tiroide. L'elevata frequenza delle tireopatie fa sì che il MAP si trovi quotidianamente a dovere affrontare problemi diagnostici tiroidei ex-novo, oppure ad intervenire su pazienti affetti da patologie tiroidee già accertate. In effetti, la consultazione dell’endocrinologo avviene solitamente dopo un primo approccio diagnostico, eseguito in ambito non specialistico, presso lo studio del MAP; a riprova di quanto affermato, la l-tiroxina nel 2001 è stata classificata all'11° posto nell'elenco dei principi attivi maggiormente prescritti in Italia.

Il dosaggio del solo TSH con metodiche sensibili è nella maggior parte dei casi il mezzo più affidabile ed economico per la diagnostica di base dello stato funzionale tiroideo. Esso è in grado di rivelare la maggior parte delle patologie con iper o ipofunzione, anche in quadri di modesta gravità definiti "subclinici", con sensibilità superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei. Solo nelle rare malattie derivanti da anomalie ipofisarie (e nelle rarissime sindromi da resistenza agli ormoni tiroidei) il dosaggio del TSH va integrato con la valutazione delle frazioni libere degli ormoni tiroidei. Tuttavia, la determinazione degli ormoni tiroidei è indicata maggiormente nel monitoraggio degli effetti della terapia, soprattutto dell'ipertiroidismo.

L'ecografia tiroidea è indicata per studiare la morfologia ghiandolare e, se presenti noduli palpabili o di dimensioni > 1 cm, è appropriato effettuare anche un esame citologico su agoaspirato. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, lo studio di inquadramento del nodulo tiroideo richiede anche il dosaggio della calcitonina. Il ricorso alla scintigrafia, è consigliato solo se si sospetta un’autonomia funzionale in corso di patologia iperplastica (segnalata da TSH basso) o se presenti dubbi diagnostici.

L'ipotiroidismo è una condizione clinica insidiosa a rilevante morbilità ed i sintomi e segni di malattia sono aspecifici e possono essere erroneamente attribuiti ad altre malattie, in particolare nelle donne in post-partum e negli anziani. La prevalenza nei soggetti over 60, affetti dalla malattia, è dell’ 11% nella popolazione femminile e del 5% in quella maschile. L’ipertiroidismo, invece ha una prevalenza nelle donne del 0,5-2%, ed è dieci volte più frequente nelle donne che negli uomini.

Il dosaggio del TSH, con metodiche ad elevata sensibilità (s-TSH), rappresenta l'esame di prima scelta per potere individuare sia un ipotiroidismo che una tireotossicosi, anche in quadri di modesta gravità (subclinici): in entrambe le condizioni si rivela dotato di maggiore sensibilità rispetto alla determinazione delle frazioni libere degli ormoni tiroidei, e può essere definito l’esame di screening nella popolazione generale.

In sintesi il riscontro di un TSH soppresso o ridotto, oppure superiore alle 10 mU\L, dovrebbe essere seguito da una verifica dei livelli degli ormoni tiroidei per stabilire la gravità della disfunzione tiroidea o documentare problematiche legate a patologia ipofisaria o malattie non tiroidee.

L'ipotiroidismo congenito colpisce circa un neonato su 3500-4000 nascite ed è la causa più trattabile di ritardo mentale. Esiste una relazione inversa tra età alla diagnosi e quoziente di intelligenza nella vita adulta; la diagnosi clinica avviene in meno del 5% di neonati con ipotiroidismo, perché i sintomi e segni sono spesso minimi; pertanto non è possibile prevedere quali neonati rischiano di esserne affetti, ne consegue che, senza una diagnosi tempestiva, i bambini finiscono per sviluppare gradualmente: un ritardo della crescita, ritardo mentale irreversibile e una varietà di deficit neuropsicologici. Pertanto lo screening per l'ipotiroidismo congenito attraverso la misurazione del TSH sierico nel tallone del neonato è ormai un’indagine di routine effettuata in molti paesi (IIb, B).

Nei soggetti che presentano un gozzo sospetto, andrebbe determinato il TSH sierico (III, C), allo stesso modo la determinazione del TSH andrebbe richiesta in tutti i soggetti con fibrillazione atriale di recente insorgenza, iperlipemia, osteoporosi subfertilità (III, C); infatti, la tireotossicosi è una possibile causa di fibrillazione atriale, infatti circa il 5-10% dei soggetti con tireotossicosi presenta fibrillazione atriale, soprattutto se anziani, inoltre l’ipertiroidismo è una causa di osteoporosi; per contro l’ipotiroidismo rappresenta una causa di dislipidemia secondaria. Mentre, l’ipertiroidismo e ipotiroidismo possono essere associata a cicli mestruali anormali, perdita fetale e subfertilità.
Nelle donne con diabete di tipo 1 vi è una probabilità tre volte superiore di sviluppare una disfunzione della tiroide post-partum, pertanto andrebbe effettuata una determinazione del TSH durante la gravidanza e 3 mesi post-partum (III, C).

Come già accennato in precedenza, la prevalenza dell’ipotiroidismo, soprattutto delle forme subcliniche, nei soggetti anziani particolarmente di sesso femminile oscilla intorno all’11%, pertanto oltre i 65 anni è consigliabile, come misura di screening, effettuare la determinazione sierica del TSH; generalmente una concentrazione di TSH sierico normale ha un alto valore predittivo per escludere malattie della tiroide in soggetti sani; infatti, ha una sensibilità dal 89 al 95% e una specificità dal 90 al 96% per la disfunzione tiroidea manifesta. In alcuni soggetti con ipotiroidismo causata da una malattia ipofisaria o ipotalamica sono presenti valori normali di TSH, ma si tratta di patologie molto rare. Numerosi studi hanno permesso di stabilire che la determinazione del TSH come screening nei soggetti anziani, presenta un rapporto costo-beneficio favorevole, perché permette l'individuazione della patologia molto precocemente, impedendo la progressione verso la forma manifesta e riducendo, quindi, le conseguenze cliniche associata alle forme conclamate.

L'associazione americana della tiroide raccomanda lo screening, basato sulla popolazione, per la disfunzione tiroidea con la misurazione di TSH sierico, a partire dall'età di 35 anni e successivamente ogni cinque anni. Tuttavia, altre associazioni non ritengono giustificato lo screening in una popolazione adulta sana.

Se il TSH ≥ 10 mU/L e FT normali è raccomandato il trattamento con tiroxina (II, B).

Se il TSH è elevato, ma < 10 mU/L, vanno determinati gli anticorpi antiperossidasi, se elevati il TSH va determinato con cadenza annuale, mentre la terapia con tiroxina va iniziata solo se la concentrazione di TSH supera le 10mU. Non vi è alcuna prova per sostenere il vantaggio di un trattamento precoce con tiroxina in pazienti non in gravidanza con un TSH sierico al di sopra del valore di riferimento ma <10MU / L (II, B).

In soggetti con TSH sierico basso va effettuata la misurazione della FT3 e FT4. Non esiste consenso in merito al trattamento dell’ipertiroidismo subclinico, in ogni caso se il TSH è basso ma > 0,1 mU, il soggetto va tenuto sotto controllo, e la determinazione del TSH e delle frazioni libere va effettuata ogni 6-12 mesi.

Le donne con una storia pregressa di tiroidite post-partum hanno un rischio a lungo termine di sviluppare ipotiroidismo permanente e ricorrenza nelle gravidanze successive, pertanto, va effettuata una verifica annuale della funzione tiroidea e lo screening prima e dalle 6 alle 8 settimane dopo gravidanze future (II, B).

Anche nei pazienti con diabete tipo I vi è una frequenza elevata di disfunzione tiroidea asintomatica, pertanto in questi soggetti è raccomandato un controllo della funzione tiroidea annualmente. Mentre, non è raccomandato nei pazienti con diabete di tipo 2 (III, B).

Poiché vi è un'alta incidenza di ipotiroidismo nella sindrome di Down e di Turner, tutti i soggetti con tali sindromi dovrebbero essere sottoposti ad un controllo annuale della funzione tiroidea (III, B).

Particolare attenzione va posta nei soggetti in trattamento farmacologico con amiodarone, in questi soggetti è necessaria la misurazione del TSH, FT3 e FT4 (II, B).

In presenza di gozzo e/o di iperplasia tiroidea semplice si effettua la determinazione del TSH associata ad una ecografia per uno studio morfologico; in caso di sospetta tiroidite si ricorre alla determinazione degli anticorpi anti Tireoperossidasi (- TPO) o anti tireoglobulina (-Tg). Nel caso di noduli di dimensione >1 cm o con morfologia sospetta si ricorre all’ago aspirato; inoltre, in soggetti di età>50 anni va richiesto il dosaggio della calcitonina sierica, che è un marker tumorale utile per la diagnosi di carcinoma midollare della tiroide, infatti vi è una correlazione positiva tra il livello di calcitonina e la massa tumorale.

In presenza di un nodulo tiroideo, reperto di frequente riscontro, è necessario accertare se si tratta di nodulo ipo o iperfunzionante, escludere la natura neoplastica e determinarne le dimensioni per problemi meccanici legati alla compressione sulle strutture confinanti.

Il dosaggio del TSH è diretto alla valutazione della funzionalità ghiandolare mentre l'ecografia sarà utile per la valutazione morfovolumetrica e per riconoscere potenziali evoluzioni compressive.

I gozzi non tossici di solito crescono molto lentamente nel corso dei decenni senza causare sintomi. La terapia chirurgica è indicata solo in caso di presenza di sintomi compressivi o tireotossicosi. Negli altri casi, di gozzo eutiroideo, vi è una disparità di vedute riguardo al trattamento farmacologico; infatti, alcuni consigliano solo il monitoraggio dei parametri tiroidei, altri preferiscono ricorrere alla terapia con tiroxina. L’ecografia di controllo va eseguita con cadenza annuale/biennale; mentre l’indagine citologica solo la prima volta o in caso di comparsa di nuovi noduli.

Nel follow-up della terapia dell'ipotiroidismo primario è sufficiente la determinazione del solo TSH. Soltanto in caso di situazioni particolari si rende necessaria la determinazione della T4 o T3 libera. Il controllo del TSH nei pazienti ipotiroidei in trattamento cronico, oramai stabilizzato dovrebbe essere ripetuto a cadenza semestrale – annuale.

Il MAP può sospettare una tireotossicosi in presenza dei classici segni (tachicardia, tremori, dimagrimento, eretismo etc.), tuttavia bisogna tener presente che negli anziani, l'espressione clinica tende ad essere particolarmente insidiosa, rappresentata solo da aritmie saltuarie, oppure da astenia o adinamia. Nella diagnostica standard di base della tireotossicosi il dato da richiedere è sempre il TSH. Nel caso questo risultasse soppresso, il dosaggio dovrebbe essere seguito dall'esame delle frazioni libere di T3 e T4 per distinguere le condizioni di franca tireotossicosi da quelle dette "subcliniche" che non sempre richiedono un provvedimento terapeutico immediato. Generalmente la tireotossicosi è una patologia di interesse specialistico, pertanto è opportuno l’invio all’endocrinologo per ulteriori approfondimenti diagnostici e per un trattamento terapeutico appropriato. Normalmente il farmaco utilizzato è il metimazolo, per il monitoraggio della terapia, nei primi tre mesi, è sufficiente determinare la FT4 e FT3. Nei pazienti in trattamento con terapia antitiroidea da oltre 3 mesi, la determinazione del TSH, oltre al FT4 può essere in grado di svelare un sovradosaggio della terapia antitiroidea; il riscontro di livelli elevati di TSH, anche in presenza di ormoni tiroidei normali, è segnale di sovradosaggio della terapia antitiroidea e ne richiede la riduzione.

(fema)

 
 
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