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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI (TIA)

L'attacco ischemico transitorio o TIA, (transient ischemic attack) è causato da un disturbo temporaneo di irrorazione sanguigna ad una parte limitata del cervello, ed era per definizione, fino a pochi anni fa, descritto da: sintomi neurologici transitori, di durata inferiore alle 24 ore, ad insorgenza improvvisa. Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei TIA dura meno di 60 minuti, pertanto, recentemente è stata formulata una nuova definizione di TIA, che viene definito come: un deficit neurologico di breve durata, dovuto a un'ischemia focale cerebrale, che regredisce solitamente in meno di 1 ora e senza evidenza di un danno cerebrale permanente.

I TIA hanno un'incidenza che va dai 2 agli 8 casi su 1000 abitanti per anno, una prevalenza da 1 a 77 su 1000 abitanti e una mortalità di 1 su 1000. L'incidenza dei TIA aumenta con l'età (il 75% si verifica dopo i 65 anni) e la presenza di ipertensione arteriosa o di insufficienza coronarica quadruplica il rischio. Dopo un TIA, l'incidenza di ictus cerebrale è del 10%-15% a 3 mesi, nel 50% dei casi l'ictus ischemico si verifica nelle prime 48 ore. Alcuni fattori aumentano questo rischio (età > 60 anni, diabete, TIA con durata > 10 minuti, deficit motorio o disturbi del linguaggio nel corso dell'episodio). Pertanto la diagnosi di TIA ed un trattamento precoci sono fondamentali per la prevenzione dell’ictus, infatti, in Italia l’ictus è, per dimensioni epidemiologiche e rilievo sociale, uno dei più gravi problemi sanitari e assistenziali, rappresenta la prima causa d’invalidità permanente e la seconda causa di demenza, nonché la terza causa di morte (ma si avvia a divenire la seconda), causando il 10-12% dei decessi complessivi.

I sintomi più frequenti di un TIA sono caratterizzati da: paresi monolaterale, disturbi della memoria e disartria, cefalea, turbe oculari. Pertanto è fondamentale da parte del medico effettuare una corretta anamnesi e un esame obiettivo ben condotto.

L'anamnesi è di vitale importanza, soprattutto perché trattandosi di un episodio transitorio, di breve durata e senza postumi, spesso, il soggetto si rivolge al proprio medico quando i sintomi sono già regrediti; è importante, pertanto, indagare sui tempi (insorgenza improvvisa e rapida risoluzione), sul tipo di sintomatologia (deficit neurologici e di funzione), sulla presenza di fattori di rischio (fumo, diabete, obesità, ipertensione arteriosa, pregressi episodi di TIA o di ictus, ecc.) e sulla frequenza degli episodi, in quanto la presenza di recidive richiede il ricorso ad una valutazione d’urgenza. Soprattutto è importante una corretta diagnosi differenziale con altre patologie che causano sintomi simili, poiché la precocità della diagnosi e di una corretta terapia potrà impedire l’insorgere di ictus. I principali segni e sintomi di un TIA possono essere identificati ricordando l'acronimo inglese FAST (veloce), che sta per Face-Arms-Speech-Time.

• Face (volto) - presenza di paresi faciale;

• Arms (arti) - ipostenia di un arto;

• Speech (parola) - presenza di difficoltà di parola, disartria;

• Time (tempo) - comparsa improvvisa.

All'esame obiettivo è importante valutare i segni neurologici e cardiovascolari presenti, soprattutto per una diagnosi differenziale con altre patologie che possono simulare un TIA e per la ricerca di segni o sintomi di patologie predisponenti.

Diagnosi: l'AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) consigliano l'esecuzione di una RMN (ove possibile) entro le 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia, in quanto più sensibile della TAC; la RMN o la TAC sono fondamentali per una valutazione prognostica, infatti, studi clinici hanno evidenziato che nei soggetti in cui all’esame si evidenziava un infarto cerebrale, il rischio di sviluppare un ictus nei giorni successivi all'evento, era del 7% rispetto allo 0,4% dei soggetti senza evidenza di infarto cerebrale. La valutazione diagnostica deve essere poi integrata da un ecocolordoppler dei TSA, un ECG (eventuale Holter delle 24 ore) ed ecocolordoppler cardiaco, per la ricerca di un'eventuale F.A. e di sorgenti tromboemboliche. Tra gli esami di laboratorio, oltre a quelli di routine, sono importanti: la glicemia (per escludere un diabete e quindi un episodio di ipoglicemia nella diagnostica differenziale ) e la determinazione degli elettroliti sierici, la cui alterazione può essere responsabile di alterazioni dello stato mentale.

La stratificazione del rischio può essere effettuata mediante il punteggio ABCD, che è espresso dai seguenti parametri:

• Età >60 anni =1;

• PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg =1;

• riduzione monolaterale di forza =2;

• disturbi della parola senza riduzione della forza =1;

• diabete mellito =1;

• durata del TIA: 10-59 min=1, ≥ 60 min =2.

Da questo punteggio è possibile desumere un eventuale rischio di ictus a due giorni:

• 1-3 punti =rischio basso (1%);

• 4-5 punti = rischio intermedio (4%);

• 6-7 punti = rischio alto (8%).

Chiaramente dopo un TIA l'attenzione del MAP deve essere orientata alla prevenzione dell'ictus, il cui rischio, come abbiamo detto in premessa, è molto elevato soprattutto nei primi giorni dopo l'episodio; innanzitutto è importante individuare i fattori di rischio e provvedere ad un piano terapeutico finalizzato alla correzione degli stessi. Come per tutte le patologie cardiovascolari i fattori di rischio più importanti responsabili di circa il 90% degli ictus sono: ipertensione arteriosa, fumo, diabete, obesità, inattività fisica; pertanto valgono le solite raccomandazioni: smettere di fumare, condurre una regolare attività fisica, bere con moderazione, effettuare una dieta bilanciata e povera di sodio, controllare la glicemia e la colesterolemia, ridurre il peso.

La terapia medica con antiaggreganti piastrinici va iniziata precocemente, e nei casi che lo richiedono è utile ricorrere ad una precoce endoarteriectomia carotidea. In pratica, dopo un TIA si apre una breve finestra temporale, in cui una rapida valutazione diagnostico-terapeutica può condurre a evitare un rilevante numero di eventi irreversibili. Inoltre, la possibilità di individuare quali siano i soggetti a maggiore rischio, permette di concentrare su questi ultimi i massimi sforzi diagnostico-terapeutici. Si può, infatti, ad esempio, ragionevolmente evitare l'ictus se il meccanismo del TIA è legato a una stenosi carotidea sintomatica, sottoponendo precocemente il paziente a ecodoppler dei tronchi sovraortici e a successiva endoarteriectomia. Sono inoltre in corso studi volti a valutare l'efficacia di diverse profilassi secondarie impostate fin dalle prime ore dopo l'evento, che hanno dimostrato che l'inizio precoce dei trattamenti dopo TIA o ictus minore è associato ad una riduzione dell'80% del rischio di recidiva precoce.

I pazienti che hanno avuto TIA devono essere sottoposti a stretta sorveglianza clinica e diagnostica. Il riferimento per questo controllo è rappresentato dal MAP, che svolge un ruolo di primaria importanza, soprattutto nella prevenzione secondaria.

Le più diffuse linee guida Italiane per le malattie cerebrovascolari, le linee guida SPREAD (Stoke Prevention And Educational Awaareness Diffusion), in merito alla prevenzione secondaria, si focalizzano in ambito terapeutico su:

- terapia antitrombotica (antipiastrinica e anticoagulante), al fine di ridurre il rischio aterotrombotico e cardioembolico

- terapia antiipertensiva

- terapia con statine

Tra i farmaci antiaggreganti sono farmaci di prima scelta: l'acido acetilsalicilico a basso dosaggio, la combinazione dipiridamolo/acido acetilsalicilico a rilascio prolungato ed il clopidogrel. E' sconsigliata, invece, l'associazione ASA/ clopidogrel perché comporta il rischio di aumento di sanguinamento intracerebrale.

Le linee guida AHA/ASA consigliano la somministrazione di statine nei soggetti coronaropatici o ipertesi, pertanto ad alto rischio, indipendentemente dai valori di colesterolo-LDL; gli studi: HPS e lo studio SPARCL hanno dimostrato un effetto favorevole con l'uso di un farmaco ipocolesterolemizzante anche nei soggetti normocolesterolemici.

La terapia con anticoagulanti orali è di solito consigliata in caso di F.A. o nei soggetti affetti da cardiopatie emboligene, in questi casi va mantenuto un INR tra 2 e 3. I farmaci antipertensivi indicati sono: inibitori del sistema renina angiotensina, calcio-antagonisti, diuretici.

A conclusione di quest'articolo, possiamo affermare che, anche se i TIA non causano danni permanenti al cervello, tuttavia, sono un segnale di avvertimento per l'eventuale insorgenza di un ictus nei giorni o mesi successivi all'evento. Pertanto solo una diagnosi ed una terapia precoci, oltre che la corretta gestione dei fattori di rischio possono ridurre le probabilità di un ictus futuro.

(fema)

 
 
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