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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

SCOMPENSO CARDIACO

Nei Paesi Occidentali lo scompenso cardiaco rappresenta una delle malattie a più alta rilevanza sociale, oltre che un problema assistenziale ed economico di notevole impatto per il SSN, per il numero sempre maggiore di individui affetti da questa sindrome e per la complessità del suo trattamento. In Italia sono affetti da scompenso cardiaco circa 1 milione di persone, di cui il 30% sono over 65; la causa principale è la cardiopatia ischemica. Secondo i dati del Ministero Salute i ricoveri annui per scompenso cardiaco sono circa 170 mila, l’incidenza è di un nuovo caso all’anno ogni 1000 abitanti e rappresenta una delle cause più frequenti di ricovero ospedaliero, nonché la patologia che assorbe la maggior quantità di risorse per l’assistenza ospedaliera; prevalenza e incidenza dello scompenso aumentano esponenzialmente con l’età, inoltre più del 30% dei pazienti muore nell’arco dell’anno successivo al primo ricovero ospedaliero.

Peraltro, l’aumento dei casi in questi ultimi anni è conseguenza del miglioramento delle cure, dell’aumentata sopravvivenza dalla cardiopatia ischemica in particolare e da un prolungamento della vita media. Pertanto, per l’elevata prevalenza nelle popolazioni occidentali che oscilla tra l’1,5 e il 2% e considerando che mediamente ogni MAP massimalista ha a suo carico dai 20 ai 30 pazienti affetti da scompenso, i Medici di Assistenza Primaria effettuano un numero notevole di accessi ambulatoriali e domiciliari per tale patologia.

In questo scenario, quindi, il medico di assistenza primaria rappresenta una figura centrale nella sorveglianza di questi soggetti, e pertanto è fondamentale che conosca la rilevanza epidemiologica del problema, le caratteristiche cliniche e il profilo di cura dei pazienti con scompenso cardiaco e si doti di strumenti per valutare e migliorare la pratica professionale e la qualità dell’assistenza.

Numerosi studi hanno dimostrato che, per migliorare l’aderenza alla terapia e l’adesione alle norme igienico-dietetiche e per intercettare tempestivamente lo scompenso cardiaco in ambito territoriale, fondamentale importanza assumono gli interventi organizzati e coordinati del Medico di Assistenza Primaria, con il distretto e le varie figure professionali specialistiche coinvolte (cardiologo, nefrologo, dietologo, diabetologo, ecc.), i cui compiti si possono così sintetizzare:

• Prendere in carico il paziente alla dimissione o dopo la prima visita ambulatoriale specialistica;

• Istruire il paziente sulla corretta assunzione della terapia prescritta dallo specialista;

• Occuparsi dell’educazione sanitaria di paziente e familiari (riunioni di gruppo, materiale informativo, diario, informazioni sulla dieta, attività fisica, rianimazione cardio-polmonare di primo soccorso);

• Sottolineare l’importanza dell’aderenza alla terapia, rinforzarla e verificarla;

• Essere disponibile al contatto diretto con il paziente;

• Riconoscere i sintomi, giudicare la necessità di una consultazione cardiologica o di altro provvedimento, suggerire cambiamenti posologici di alcuni farmaci.

Tutto ciò dovrebbe consentire di ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero, stabilendo e concordando, con le figure professionali coinvolte, criteri di ricovero, di dimissione e di “sorveglianza” del paziente in assistenza domiciliare al fine di ridurre, sia i ricoveri ripetuti che la degenza media dei pazienti.

Dopo un primo ricovero per scompenso cardiaco le probabilità di nuove ospedalizzazioni è elevata; le cause di un aggravamento del quadro clinico possono essere molteplici. La cardiopatia, causa dello scompenso, può aggravarsi (nuovo episodio infartuale, accentuazione di una disfunzione valvolare) e/o possono manifestarsi altri fattori destabilizzanti, questi possono essere legati alla cardiopatia, come ad esempio la comparsa di fibrillazione atriale, o esserne indipendenti, come un’infezione intercorrente, un’anemizzazione di qualsiasi origine, o la scarsa adesione alla terapia consigliata. Il numero elevato dei pazienti, portatori di cardiopatie, che causano lo scompenso e la necessità di ospedalizzazioni ripetute, fanno sì che lo scompenso cardiaco rappresenti la più frequente causa di ricovero ospedaliero al di sopra dei 65anni. Va inoltre ricordato che l’ospedalizzazione rappresenta sempre un trauma psicologico e, spesso, un danno economico non solo per il paziente, ma anche per i suoi familiari. Per tutte le ragioni esposte risulta evidente perché la riduzione del numero delle ospedalizzazioni sia un obiettivo di primaria importanza per il Sistema Sanitario Nazionale.

In base ai dati della letteratura, bisogna considerare che la soluzione del problema della razionalizzazione delle ospedalizzazioni e delle riospedalizzazioni per scompenso, passi necessariamente attraverso la condivisione del percorso assistenziale del paziente da parte di tutti gli attori interessati (MAP, ospedalieri non solo cardiologi, medici di pronto soccorso, medici della continuità assistenziale, infermieri,) tramite l’adozione di comportamenti e linee guida che specifichino i contenuti diagnostici, terapeutici, assistenziali ed organizzativi dei diversi passaggi del percorso con le risorse disponibili a livello locale.

Pertanto, è fondamentale, per il medico di assistenza primaria, riconoscere quelle condizioni e/o sintomi clinici che rendono indispensabile il trasferimento del paziente in una struttura ospedaliera e la loro attenta valutazione serve, da un lato ad evitare ricoveri incongrui e, dall’altro, a garantire al paziente scompensato il trattamento dovuto. Le condizioni che devono indurre il medico a proporre il ricovero ospedaliero possono essere:

1. Rapida nuova insorgenza dei sintomi di scompenso;

2. Evidenza clinica e/o Ecografica di ischemia miocardica acuta;

3. Instabilizzazione del compenso per:
a. Edema polmonare acuto;
b. Frequenza cardiaca > 120 b/min;
c. Pressione arteriosa sistolica< 75 mmHg;
d. Disturbi mentali attribuibili ad ipoperfusione cerebrale;
e. Presenza di co-morbidità extra-cardiache (p.es. malattia polmonare o renale).

4. Aritmie sintomatiche;

5. Sincope o pre-sincope;

6. Iposodiemia grave (Na < 130 mEq/L);

7. Aumento della creatininemia > 2.5 mg/dl;

8. Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o oligo/anuria;

9. Persistente sintomatologia nonostante ripetuti controlli e aggiustamenti terapeutici ambulatoriali;

10. Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare.

Naturalmente, un adeguato percorso diagnostico-terapeutico in un paziente che si ricovera per scompenso cardiaco acuto, mira alla stabilizzazione durevole del suo quadro clinico, precondizione per la dimissione ospedaliera; la condizione ideale sarebbe che il paziente sia asintomatico e privo di segni di scompenso cardiaco (dispnea, bassa portata, congestione viscerale e periferica, astenia profonda, obnubilamento) per 24-48 ore prima della dimissione, e che sia in grado di accudire alla propria persona nelle funzioni minime senza dispnea e astenia. E' importante inoltre l'assenza di angor, o la possibilità di controllare i sintomi farmacologicamente quando necessario, se il paziente non è rivascolarizzabile. Per di più, è fondamentale l'assenza di aritmie che spesso contribuiscono all'instabilità emodinamica, o verificare la loro sporadicità e sostenibilità clinica, o l'efficacia di presidi come il defibrillatore impiantabile nel risolvere aritmie pericolose. Altri indicatori di stabilità emodinamica, e dunque di dimissibilità, sono: l'impossibilità di procedere ad altri interventi in pazienti in classe funzionale NYHA (New York Heart Association) IV; una pressione arteriosa sistolica >80 mmHg e l'assenza di fenomeni di ipotensione ortostatica, ovvero l'educazione del paziente a prevenire tale condizione; frequenza cardiaca sufficiente a mantenere una portata adeguata, in genere >50 bpm e <120 bpm; funzione renale normale o quanto meno comparabile alla condizione cronica pre-ricovero, ed in ogni caso una natriemia >=130 mEq/L ed una potassiemia compresa tra 4 e 5,5 mEq/L. E' inoltre importante escludere stadi settici, o averli sotto controllo con trattamento da 48-72h, ed infine, la stabilizzazione della terapia medica in assenza di effetti collaterali.

E’ importante raccomandare:

- un esercizio fisico (regolare e moderato es : esercizio aerobico dinamico- cammino 3/5 volte la sett. per 20-30 min.), che in pazienti con scompenso moderato - severo migliora i sintomi e la capacità funzionale del ventricolo sinistro;

- dieta iposodica;

- restrizione dei liquidi (1 -1.5 l/die di liquidi);

- evitare il fumo e le bevande alcooliche;

- Inoltre, sono fortemente raccomandate le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica e la correzione dei fattori di rischio.

Per quanto concerne il trattamento farmacologico, nel paziente oligosintomatico la scelta viene effettuata sulla base dei criteri clinici e di laboratorio: sono consigliati, in ordine di sequenza di introduzione: diuretici, ACEi, (ARBs se ACEi non tollerati), beta bloccanti, antialdosteronici.

È importante l'identificazione di ogni fattore precipitante in modo da predisporre il trattamento ottimale dello scompenso, negli anziani la presenza di patologia multidistrettuale, piuttosto che di un singolo organo, è la regola, pertanto un appropriato inquadramento diagnostico del paziente non dovrebbe riguardare solamente l’apparato cardiovascolare, ma anche gli altri organi ed apparati coinvolti.

In conclusione possiamo affermare che l’aumento dei pazienti affetti da scompenso cardiaco va associandosi ad un lineare aumento di pazienti globalmente sempre più complessi.
Il paziente ricoverato “tipico” è mediamente anziano, con comorbidità multiple tali da condizionare alcune scelte gestionali-terapeutiche, obbligandoci ad un continuo confronto multi specialistico; inoltre, attenzione particolare meritano alcuni ulteriori aspetti, quali il controllo e l’ottimizzazione della terapia eziologica di base, gli aspetti nutrizionali e il recupero funzionale, in modo da affrontare nella maniera più efficace e completa la cura del paziente affetto da scompenso.

La gestione delle malattie croniche rappresenta la grande sfida di tutti i SSN dei Paesi occidentali, impegnati ad offrire la migliore qualità di vita possibile ai propri cittadini in un contesto di grande limitatezza delle risorse a disposizione. Le ospedalizzazioni e le riospedalizzazioni dei malati cronici, in particolari degli scompensati rappresentano una spesa ormai insopportabile e solo un’adeguata integrazione fra Territorio e Specialistica potrà garantire un effettivo risparmio senza modificare i livelli di assistenza.

(fema)

 
 
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