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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

DIABETE MELLITO

Il diabete mellito viene definito, in sintesi, come una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell'insulina.
Il diabete mellito, pertanto, è una patologia cronica di grande rilievo sociale, economico e sanitario che richiede un approccio complesso ed integrato del medico di Medicina Generale, Distretto sanitario e Centro diabetologico, al fine del mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica e sociale del soggetto diabetico.

A tale scopo la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la prevenzione secondaria, una corretta terapia che comprenda l'educazione e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia rappresentano le tappe fondamentali per una corretta gestione del paziente diabetico.

In Italia, secondo le stime più recenti, il numero dei pazienti diabetici è di circa 3.000.000; di questi il 15-20% trattati con insulina, il 30-50% con antidiabetici orali ed il 20-25% con il solo regime dietetico.

Per il diabete di tipo I si calcola una prevalenza di 1-2/1000 abitanti; per il diabete di tipo II una prevalenza del 3-3,5%; la prevalenza dei casi misconosciuti di diabete mellito è stimata in circa il 2,5%.

Le complicanze del diabete mellito rappresentano un problema clinico, sociale, economico di enorme rilevanza; esse, infatti, abbassano drasticamente la qualità della vita dei soggetti diabetici e favoriscono l'insorgenza di invalidità, con costi rilevanti a carico del SSN. Per tale motivo un buon controllo metabolico e la diagnosi precoce delle complicanze (prevenzione terziaria) rallenta in modo significativo l'evoluzione sfavorevole delle stesse.

Gli Standard italiani per la cura e la diagnosi del diabete mellito, qui proposti, sono stati redatti dalle due società scientifiche diabetologiche italiane (AMD e SID); pertanto, di seguito viene riportata una sintesi delle linee guida dettate da queste ultime, cui si rimanda per ulteriori approfondimenti.

Criteri diagnostici:

In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale) la diagnosi di diabete è posta con il riscontro, in una sola occasione di glicemia ≥ 200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo).

In assenza di sintomi tipici la diagnosi viene posta con il riscontro in almeno due prelievi di:

glicemia a digiuno (di almeno 8 ore) ≥ 126 mg/dl o

glicemia ≥ 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (somministrazione per os di 75 gr di glucosio e dosaggio della glicemia a 0 -60-120 min. - valori normali a 0 min.=92; a 60 min. =180; a 120 min. =153) o

riscontro di un valore di HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%)

Screening:

I programmi di screening raccomandati nella popolazione generale devono essere rivolti alle persone ad alto rischio di diabete che presentano un IMC ≥ 25 Kg/m2, associato a una o più delle seguenti condizioni:

• inattività fisica,

• familiarità di I grado per diabete tipo 2,

• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (come sud-asiatici, abitanti delle isole del Pacifico, latinos e nativi americani),

• ipertensione arteriosa o terapia antipertensiva in atto,

• bassi livelli di colesterolo HDL,

• nella donna parto di un neonato di peso > 4Kg o pregresso diabete gestazionale,

• sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino resistenza,

• evidenza clinica di malattie cardiovascolari,

• HbA1c ≥ 39 mmoli/mol (5.7%), IGT o IFG in un precedente esame.

Lo screening può essere effettuato attraverso la determinazione della glicemia a digiuno, dell’HbA1c o con l’OGTT. In caso di normalità, lo screening andrebbe ripetuto ogni 3 anni. In ogni caso, poiché l'età rappresenta un fattore di rischio maggiore per il diabete mellito, lo screening per i soggetti senza nessun fattore di rischio, andrebbe iniziato a 45 anni.

Le donne in gravidanza che presentano almeno 1 fattore di rischio per diabete gestazionale devono eseguire un OGTT alla 24-28 settimana di gestazione. Per alcune categorie ad elevato rischio lo screening può essere anticipato alla 16a-18a settimana e, se negativo, ripetuto alla 24a-28a.

I fattori di rischio sono:

• familiarità per diabete (in familiari di 1° grado);

• pregresso diabete gestazionale;

• macrosomia fetale in gravidanze precedenti;

• sovrappeso o obesità (IMC≥25 Kg/m2;

• età ≥35 anni.

Fattori di alto rischio:

• obesità (IMC≥30 Gg/m2);

• pregresso diabete gestazionale;

• glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio della gravidanza o in passato.

Le donne con pregresso diabete gestazionale devono sottoporsi ad un test OGTT dopo 6 settimane dal parto e dopo 6 mesi. Se negativo il controllo successivo va effettuato dopo 3 anni, in presenza di un'alterata tolleranza glicidica il test va ripetuto annualmente. Il diabete gestazionale se non diagnosticato comporta rischi notevoli, sia per la madre che per il feto ed il neonato.

Prevenzione primaria:

Evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 min. al giorno o 120 min a settimana).
I soggetti con IGT (ridotta tolleranza ai carboidrati) devono ridurre il peso ed effettuare una dieta appropriata, ridurre l'apporto di grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero in particolar modo degli acidi grassi saturi< 10%) ed aumentare l'apporto di fibre vegetali ( almeno 15 gr/1000 Kcal), associata ad un aumento dell'attività fisica.

Nei soggetti a rischio molto elevato di sviluppare diabete tipo II (storia di diabete gestazionale, obesità severa, rapida progressione dell'iperglicemia) può essere preso in considerazione un trattamento farmacologico in aggiunta alle modifiche degli stili di vita. Studi epidemiologici osservazionali hanno, infatti, dimostrato che con l'attività fisica ed un calo ponderale del 5-10% riducono del 60% l'incidenza del diabete tipo II.

Chiaramente il trattamento del diabete deve essere coordinato dal MAP in collaborazione con i vari specialisti, in primo luogo diabetologo, neurologo, cardiologo, podologo, in grado di attuare un approccio globale integrato nella gestione della malattia.

Nel soggetto diabetico la determinazione dell'HbA1c deve essere effettuata almeno 2 volte l'anno: intervallo di riferimento per i soggetti non diabetici: 4,0-6,0% (20-42 mmol/mol.). Per quanto concerne l'importanza dell'autocontrollo glicemico, è indubbia l'importanza nel diabete tipo I per la riduzione delle complicanze microangiopatiche, mentre il ruolo nel diabete tipo II non in trattamento insulinico, l'utilità è tuttora controversa.

Il trattamento deve essere adattato, nella maggior parte dei casi, fino ad ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 53 mmol/mol (7,0%), valori che consentono di prevenire l'incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. I valori di glicemia dovrebbero essere contenuti, a digiuno nel range 70-130 mg/dl, post-prandiale <180mg/dl

Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento del peso corporeo ottimale, ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, contrastare l'epatosteatosi, migliorare la qualità di vita percepita, ed ottimizzare il rapporto costo/beneficio della terapia, sono consigliati almeno 150 min. a settimana di attività fisica aerobica moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 min. di esercizio fisico intenso (>70% della f.c.max).
L'attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni a settimana e non ci devono essere più di 2 giorni di inattività.

Le persone ad alto rischio di diabete devono essere invitate ad una dieta ricca di fibre provenienti da ortaggi, frutta e cereali non raffinati e povera di grassi di origine animale (la classica dieta mediterranea). Un calo ponderale è raccomandato nei soggetti in sovrappeso e obesi.

Prevenzione secondaria:

è opportuno effettuare con cadenza annuale i seguenti esami: es. urine, creatininemia, uricemia, profilo lipidico e HbA1c (almeno ogni 6 mesi), parametri epatici, fondo oculare, ECG con eventuale ECG da sforzo, visita neurologica, visita cardiologica.

Inoltre è opportuno una visita di controllo presso il MMG ogni 3 mesi comprendente: controllo profilo glicemico domiciliare, peso corporeo, IMC, circonferenza addominale, pressione arteriosa ed esame obiettivo, controllo aderenza dieta, attività fisica e terapia, eventuale modifica della terapia.

Le più importanti linee guida internazionali suggeriscono come farmaco di I scelta nei diabetici tipo II, in presenza di sovrappeso e normopeso, la metformina, in aggiunta a modifiche dello stile di vita, quando queste ultime non hanno raggiunto e mantenuto un adeguato controllo glicemico. Quando il trattamento con metformina non riesce a raggiungere o mantenere gli obiettivi glicemici, va aggiunto un altro ipoglicemizzante.
La metformina va iniziate con basse dosi da incrementare col tempo al fine di prevenire l'intolleranza gastrointestinale, ove tollerata, si consiglia di raggiungere il dosaggio di 2 gr al giorno, indipendentemente dagli obiettivi glicemici raggiunti.

Va sospesa in caso di insufficienza renale.

Chiaramente in caso di intolleranza, la metformina va sostituita con altro ipoglicemizzante orale (sulfonilurea/repaglinide/glitazone/gliptina/agonista recettore GLP11/gliflozina/insulina).

La terapia bariatrica deve essere presa in considerazione per pazienti adulti (18-65 anni) con IMC ≥35 e diabete tipo 2, in particolare se il controllo glicemico risulta insoddisfacente nonostante un'appropriata terapia medica.

Nei soggetti anziani fragili (con complicanze, demenza, pluripatologie) in cui il rischio di ipoglicemie è alto, può essere opportuno proporsi obiettivi meno restrittivi (HbA1c <8,0-8,5% =53-58 mmol/mol).
Gli obiettivi metabolici vanno perseguiti in sicurezza, evitando o cercando di ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia; pertanto non è raccomandabile il perseguimento di una glicemia a digiuno <108 mg/dl e si sconsiglia di iniziare un trattamento ipoglicemizzante, se la glicemia a digiuno non supera stabilmente i 126 mg/dl.

(fema)

 
 
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