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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia: RINOSINUSITE

Si definisce rinosinusite la flogosi della mucosa nasale e dei seni paranasali; oggi infatti, poiché la mucosa nasale e sinusale sono considerate “un’unicum” anatomo-funzionale, i termini rinite e sinusite non sono più usati separatamente. La patologia colpisce un numero elevato di individui, infatti, si stima una prevalenza del 14% nella popolazione generale. Secondo stime inglesi, i medici di medicina generale riscontrano più di 50 casi di sinusiti acute l’anno. Nella maggioranza dei casi tale patologia viene trattata in maniera empirica, per le notevoli difficoltà di ottenere un campione biologico da sottoporre ad esame colturale, anche perché spesso i campioni sono inquinati da batteri presenti nel naso-faringe.

Nella maggior parte delle rinosinusiti, i germi chiamati in causa, almeno nella fase iniziale, sono virus; tuttavia il danno della mucosa nasale, determinato dai virus, può favorire l’insorgenza di una complicanza batterica.

Oggi la radiografia non è più raccomandabile per la diagnosi, vista la scarsa sensibilità e specificità, mentre gli esami strumentali elettivi, per le forme recidivanti e croniche, sono: l'endoscopia nasale e la TAC. L'endoscopia nasale consente una precisa visualizzazione delle cavità nasali e delle cavità aree osteo-meatali, permettendo un'indagine diretta del meato medio e delle strutture correlate, evidenziando lesioni come: flogosi, edema, iperplasia, poliposi e secrezioni purulente che sono la causa di sinusite. La tomografia computerizzata costituisce un'indagine fondamentale e complementare a quella endoscopica, in quanto evidenzia aree non raggiungibili dall'endoscopio.

Distinguiamo varie forme di rinosinusite:

rinosinusite acuta/intermittente, durata < 12 settimane con risoluzione completa dei sintomi;

rinosinusite persistente/cronica, durata >12 settimane con risoluzione incompleta dei sintomi.

La sinusite rappresenta una delle maggiori causa di prescrizione degli antibiotici; in realtà è stato dimostrato che il 65% dei casi guarisce spontaneamente, ma anche le sinusiti batteriche raramente richiedono un trattamento antibiotico (secondo i Centers for Disease Control and Prevention). Nella maggior parte dei casi, entrambi i tipi di infezione guariscono spontaneamente in meno di due settimane.

Per la diagnosi clinica vanno ricercati dei criteri maggiori e dei criteri minori.

I criteri maggiori sono:

1) dolore e congestione facciale (il dolore viene esacerbato dalla digitopressione a livello della zona mascellare e/o dell'angolo interno dell'orbita, punto di Ewing),
2) rinorrea,
3) iposmia/anosmia,
4) pus in cavità nasale,
5) febbre.

I criteri minori sono:

1) cefalea,
2) febbre,
3) alitosi,
4) dolore dentale,
5) tosse,
6) dolore auricolare.

Secondo le linee guida l'indirizzo terapeutico è il seguente:

1) Sintomi da <5 giorni o in miglioramento: farmaci sintomatici; se sintomi persistenti dopo 14 giorni inviare allo specialista.

2) Sintomi persistenti o in aumento dopo 5 giorni: steroidi topici, se sintomi persistenti dopo 14 giorni inviare allo specialista.

3) Sintomi persistenti o in aumento dopo 5 giorni, associati a febbre severa>38° e cefalea severa: antibiotici e steroidi topici, se efficaci entro 48 ore, continuare il trattamento per 7-14 giorni; se mancato effetto dopo 48 ore, inviare allo specialista.

I batteri più frequentemente in causa, in ordine di incidenza, sono: lo S.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, in misura minore gram-negativi ed anaerobi.

L'antibiotico di scelta (per il miglior rapporto costo/beneficio) è l'amoxicillina da sola o in associazione all'acido clavulanico, a dosaggio pieno (1 gr x 3 die – nei bambini 50mg/kg/die in 3 dosi; in associazione 80-90 mg/kg/die in 3 dosi) per almeno 7-10 giorni.
In alternativa le cefalosporine resistenti alle beta-lattamasi (ceftibuten – 400mg/die e cefpodoxime 200 mg x 2 die.
Come antibiotici di seconda scelta la moxifloxacina ( 400 mg/die) o levofloxacina ( 500 mg/die). In caso di allergia ai betalattamici: azitromicina (500 mg/die), claritromicina (500 mg x 2 die).

Nella forme croniche diventa fondamentale l'invio allo specialista.

Ed ora veniamo all'analisi dei costi  !

Il costo dell'amoxicillina, per un ciclo di 6 giorni di terapia, oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 3/5 euro, dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico tra gli 8/9 euro.
Il costo del ceftibuten per un ciclo di 6 giorni di terapia è di circa 23 euro.
Il costo della cefpodoxime per un ciclo di 6 giorni di terapia oscilla tra i 18/20 euro.
Il costo della moxifloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia è di circa 22 euro.
Il costo della levofloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/9 euro.
Il costo della azitromicina per un ciclo di 3 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/8 euro.
Il costo della claritromicina per un ciclo di 7 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 10/30 euro.

A conclusione dell'articolo vi riporto i risultati di un recentissimo studio pubblicato su JAMA, per verificare se il trattamento con amoxicillina, in aggiunta alla terapia sintomatica, in pazienti affetti da rinosinusite acuta (RSA), sia più efficace del placebo. Lo studio è stato condotto in 10 comunità del Missouri, su 166 pazienti affetti da RSA non complicata: i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi, cui sono stati somministrati, random, placebo o amoxicillina 1.500 mg, oltre ai comuni farmaci sintomatici. L'end point primario era il miglioramento della qualità di vita dopo 3-4 giorni. L'end point secondario era rappresentato da ricaduta, soddisfazione del paziente, stato funzionale ed effetti collaterali. I controlli sono stati effettuati ai giorni 3, 7, 10 e 28. Ebbene, non c'è stata differenza significativa sia negli Outcome primari che secondari, né si sono rilevati, in alcun gruppo, eventi avversi. Garbutt JM et al.JAMA 2012; 307(7): 685-692. Questo studio dimostra che gli antibiotici non hanno alcun effetto sulla maggior parte delle sinusiti diagnosticate, malgrado siano spesso prescritti da molti medici.

(fema)

 
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