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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

RETINOPATIA DIABETICA

Dopo aver sviluppato il PDTA del diabete mellito, ho ritenuto opportuno esaminare il PDTA della retinopatia diabetica, che rappresenta un problema socio-sanitario di notevole rilevanza, essendo la causa più frequente di nuovi casi di cecità tra gli adulti di età compresa tra 20-74 anni. La prevalenza del diabete nei paesi industrializzati è stimata attualmente al 4-5% con una netta tendenza all'incremento, tanto che ne è previsto il raddoppio nel corso dei prossimi 15-20 anni. Poiché, come risulta dai dati epidemiologici, il 3-5% di tali pazienti è affetto da retinopatia ad alto rischio, 60.000-100.000 cittadini italiani sarebbero a rischio di cecità, se non individuati e curati in tempo. Nei primi due decenni di malattia, quasi tutti i pazienti con diabete di tipo 1 e più del 60% dei pazienti con diabete di tipo 2, presentano una forma di retinopatia che può manifestarsi con anomalie proliferative lievi (aumento della permeabilità vascolare), retinopatia diabetica moderata e severa (NPDR) o retinopatia diabetica proliferativa (PDR).

La NPDR è caratterizzata da un'aumentata fragilità delle pareti dei vasi (possibile causa di emorragie retiniche) e da una loro alterata permeabilità, che può determinare l'essudazione di liquidi e materiale proteico e/o lipidico provenienti dal sangue, in questi casi il paziente può notare una riduzione della vista, se le emorragie ed i fenomeni di alterata permeabilità dei vasi interessano la macula. I segni tipici che l'oculista può osservare all'esame del fondo, in questa fase, sono rappresentati da microaneurismi, emorragie ed essudati (duri e/o molli).

La PDR, invece, è caratterizzata dalla proliferazione di nuovi vasi all'interno dell'occhio; lo stimolo a tale proliferazione è rappresentato dalla ridotta perfusione (o ischemia) di estese aree della retina, conseguente all'occlusione dei capillari e dei vasi di piccolo calibro; i vasi neoformati tendono a sanguinare con maggiore facilità.

La prima volta che si verifica un sanguinamento, i sintomi possono essere rappresentati solo dalla visione di qualche macchia scura, che entro pochi giorni si riassorbe; spesso tuttavia le emorragie aumentano d'intensità e determinano una perdita visiva sempre maggiore, che in molti casi non regredisce; talvolta i vasi neoformati possono esercitare una trazione sulla retina, provocandone il distacco.

Un edema maculare, caratterizzato dall'accumulo di liquidi a livello retinico, in particolare a livello della macula, può svilupparsi in tutte le fasi della retinopatia, la prevalenza a 5 anni è del 15%.

La durata del diabete è probabilmente il più forte predittore per lo sviluppo e la progressione della retinopatia; nel diabete tipo 1 la prevalenza di retinopatia è dell'8% a 3 anni, del 25% a 5 anni, del 60% a 10 anni e dell'80% a 15 anni. La prevalenza di PDR è del 25% a 15 anni.

Il trial Diabetes Control and Complications (DCCT) ha dimostrato che il trattamento intensivo del diabete tipo 1, con 3 o più iniezioni giornaliere di insulina, comportava una minore progressione della retinopatia, riducendo il rischio medio di retinopatia del 76% in assenza di retinopatia di base, in caso di presenza di retinopatia lieve-moderata vi era una riduzione del 54% nella progressione della retinopatia, la riduzione del 47% nello sviluppo di una severa NPDR o PDR e la riduzione del 56% della necessità di un intervento laser; tale effetto protettivo del controllo glicemico è stato dimostrato anche per i pazienti con diabete di tipo 2.

La UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha dimostrato che un buon controllo della glicemia permette di rallentare la progressione non solo della retinopatia e nefropatia, ma forse anche della neuropatia. Il tasso globale di complicanze microvascolari si è ridotto del 25% nei pazienti in terapia intensiva vs terapia convenzionale. L'analisi epidemiologica dei dati UKPDS ha mostrato una relazione continua tra il rischio di complicanze microvascolari e la glicemia, tale che per ogni diminuzione di un punto percentuale in HbA 1c si verifica una riduzione del 35% del rischio di complicanze microvascolari. Lo stesso studio ha dimostrato che un buon controllo dell'ipertensione arteriosa, nel soggetto diabetico, è in grado di rallentare la progressione della retinopatia. Allo stato attuale, la fotocoagulazione laser risulta efficace nel rallentare la progressione della retinopatia, senza tuttavia ripristinare la perdita visiva. Poiché questi trattamenti sono volti a prevenire la perdita della vista e la retinopatia può essere asintomatica, è importante identificare e trattare i pazienti nelle prime fasi della malattia. Per raggiungere questo obiettivo, i pazienti con diabete dovrebbero essere sottoposti a periodiche visite oculistiche per individuare le fasi iniziali di questa complicanza; per i soggetti con NPDR da moderata a grave, sono necessarie visite oculistiche frequenti per determinare quando iniziare il trattamento. Tuttavia, nei soggetti senza retinopatia o con pochi microaneurismi, può essere utile una visita annuale.

Pertanto si possono riassumere alcune raccomandazioni per la prevenzione della retinopatia diabetica e soprattutto per rallentarne la progressione:

• I pazienti con diabete di tipo 1 dovrebbero avere un prima visita oculistica completa di esame del fondo oculare entro 3-5 anni dall'insorgenza del diabete, con successivi controlli annuali, se l'esame è negativo. In generale, la valutazione per la retinopatia diabetica non è necessaria prima dei 10 anni di età. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che la durata prepuberale del diabete può essere importante nello sviluppo delle complicazioni microvascolari, pertanto, è necessaria un'attenta valutazione clinica per stabilire il momento migliore per una valutazione specialistica.

• I pazienti con diabete di tipo 2 dovrebbero essere sottoposti ad una visita oculistica completa di esame del fondo oculare, non appena effettuata la diagnosi di diabete mellito, con successivi controlli annuali se la prima visita è negativa.

• Gli esami successivi, sia nel diabete di tipo 1, che in quello tipo 2 dovrebbero essere ripetuti annualmente da un oculista esperto nel diagnosticare la presenza di retinopatia diabetica e consapevole della sua gestione. Gli esami saranno richiesti con maggiore frequenza se la retinopatia è in corso.

• Quando si pianifica una gravidanza, le donne con diabete preesistente dovrebbero essere sottoposte ad una visita oculistica con esame del fondo oculare e dovrebbero essere informate che la gravidanza rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo e / o la progressione della retinopatia diabetica. Le donne con diabete che rimangono incinte dovrebbero avere una visita oculistica completa nel primo trimestre e un attento follow-up per tutta la gravidanza. Questa linea guida non si applica alle donne che sviluppano diabete gestazionale, perché tali individui non sono ad aumentato rischio di retinopatia diabetica.

• I pazienti con qualsiasi livello di edema maculare, grave NPDR, o qualsiasi PDR richiedono la cura tempestiva di un oculista con esperienza nella gestione e nel trattamento della retinopatia diabetica. L'invio presso uno specialista è particolarmente importante per i pazienti con diabete di tipo 2 e grave NPDR, poiché il trattamento laser in questa fase è associato ad una riduzione del 50% del rischio di grave perdita visiva e vitrectomia.

• I pazienti che soffrono di perdita della vista da diabete, dovrebbero essere incoraggiati a proseguire la riabilitazione visiva con un oculista addestrato o con esperienza nella cura dei soggetti ipovedenti.

• Lo screening per la retinopatia diabetica è costo-efficace; i pazienti con diabete dovrebbero essere regolarmente controllati per la presenza di retinopatia mediante analisi del fondo oculare. L'esecuzione della fluorangiografia retinica non è indicata per lo screening e la diagnosi della retinopatia diabetica, attualmente è da considerare come un esame di secondo livello in tutti i casi in cui le lesioni necessitano di un'interpretazione patogenetica impossibile sulla base del solo esame clinico.

Il trattamento laser rimane la terapia fondamentale della retinopatia diabetica; deve essere attuato in presenza di: edema maculare diabetico (coinvolgente la zona foveale), PDR e NPDR (in quest'ultimo caso qualora il soggetto non sia in grado di seguire una serie di controlli molto ravvicinati atti a diagnosticare con tempestività la comparsa della neovascolarizzazione). La sua efficacia è stata ampiamente dimostrata in grandi studi clinici randomizzati nel ridurre la perdita visiva del 50%, inoltre esso risulta più efficace se intrapreso prima del calo visivo, quest'ultimo, infatti, è un sintomo tardivo della retinopatia. Purtroppo, nella maggior parte dei casi la malattia viene individuata troppo tardi per un efficace trattamento laser.

L'efficacia della terapia in corso di RD è strettamente correlata alla tempestività dell'intervento. La sintomatologia soggettiva può essere scarsa o assente anche in presenza di gravi lesioni retiniche, che possono esitare a breve termine in perdita visiva. Per questo motivo l'adozione di efficaci programmi di screening è l'indispensabile premessa per ridurre i casi di gravi compromissioni visive da diabete. Lo screening della retinopatia diabetica può essere eseguito mediante una o più delle seguenti metodiche:

1. oftalmoscopia (diretta e/o indiretta);

2. biomicroscopia mediante lampada a fessura sia con lenti sia a contatto che senza;

3. fotografie a colori o in bianco e nero del fondo oculare

Lo screening ha l'obiettivo di riconoscere tempestivamente:

a) le lesioni che indicano la presenza di retinopatia ad alto rischio di perdita della vista (retinopatia proliferante, segni e/o sintomi suggestivi di edema maculare diabetico);

b) le lesioni caratteristiche della retinopatia non proliferante grave. (In circa la metà di questi casi, entro 12 mesi, compare la retinopatia proliferante).

In altri termini, è fondamentale identificare i pazienti nei quali è indicato in tempi brevi un trattamento atto a prevenire la cecità.

La caratterizzazione delle forme lievi e moderate di retinopatia non è un obiettivo primario dello screening, ma rappresenta un utile strumento per individuare i pazienti a rischio non immediato, che richiedono un follow-up più attento.

(fema)

 
 
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