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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Benché sull'ipertensione arteriosa siano stati, sono e saranno pubblicati, anche nelle rubriche di questo giornale, numerosi articoli sull'argomento, tuttavia nonostante i progressi compiuti e l'attenzione sempre maggiore sull'argomento, essa rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità cardiovascolare. Pertanto, può essere utile ricordare alcuni obiettivi che il MMG, a cui sono rivolti principalmente i consigli delle rubriche pubblicate su questa testata giornalistica on-line, dovrebbe tener presente per una corretta gestione del soggetto iperteso, fermo restante la Sua piena autonomia decisionale "in scienza e coscienza".

Secondo le stime più recenti in Italia i soggetti ipertesi rappresenterebbero il 25-30% della popolazione, ciò significa che ogni MMG ha tra i suoi assistiti tra i 300 e i 400 assistiti affetti da ipertensione arteriosa o che non sanno di esserlo. Pertanto l'individuazione del soggetto iperteso e un corretto approccio diagnostico-terapeutico è fondamentale per ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare nella popolazione.

Gli obiettivi che il MMG deve proporsi sono:

• Accertare la presenza dell'ipertensione arteriosa.

• Individuare il rischio cardiovascolare globale.

• Ricercare eventuali segni di danno d'organo.

• Identificare le forme secondarie.

• Adottare il trattamento più idoneo.

Analogamente alle precedenti linee guida, l'ESH (Società Europea dell'Ipertensione Arteriosa) e l'ESC (Società Europea di Cardiologia) distinguono quattro categorie di ipertensione:

- pressione normale-alta (130-139/85-89);

- grado I (140-159/90-99);

- grado II (160-179/100-109);

- grado III (PAS >180 PAD>110).

Criteri utilizzati per la stratificazione

1. Fattori di rischio cardiovascolare:

• Livelli di pressione sisto-diastolica.
• Età Uomini > 55 anni; Donne > 65 anni.
• Abitudine al fumo
• Dislipidemia (colesterolo tot. > 250 mg/dl o colesterolo HDL M < 40, F < 48 mg/dl).
• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (< 55 anni M e < 65 anni F).
• Obesità addominale (circonferenza addominale M > 102 cm, F > 88 cm).
• Proteina C- reattiva (> 1 mg/dl).

2. Danno d'organo:

• Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm; ecocardiogramma : IMVS m > 125, F > 110 g/m2)
• Evidenza ecografica di ispessimento della parete arteriosa o placche ateromasiche (spessore medio intimale carotideo > 0,9 mm)
• Lieve incremento della creatinina plasmatica (M 1,3-1,5, F 1,2-1,4 mg/dl)
• Microalbuminuria ( 30-300 mg/24 ore )

3. Diabete mellito

4. Condizioni cliniche associate:

• Malattia cerebrovascolare : ictus ischemico; emorragia cerebrale ; attacco ischemico transitorio
• Cardiopatia : infarto miocardico ; angina ; rivascolarizzazione coronarica ; scompenso cardiaco
• Malattia renale : nefropatia diabetica ; alterazione della funzionalità renale ( creatininemia M > 1,5, F > 1,4 mg/dl) ; proteinuria ( > 300 mg/24 ore)
• Vasculopatia periferica
• Retinopatia avanzata : emorragie o essudati e papilledema

Screening di laboratorio

Test di routine (I livello): esecuzione annuale

- Glicemia
- Colesterolemia totale
- Colesterolo-HDL
- Trigliceridemia
- Uricemia
- Cretininemia
- Potassiemia
- Emocromo
- Esame urine completo
- Elettrocardiogramma: scarsamente sensibile, è in grado di predire futuri eventi cardiovascolari

Test raccomandati (II livello): se indicato approfondimento clinico
- Ecocardiogramma : maggiore sensibilità e predittività dell';ECG.
- Valutazione ultrasonografica delle carotidi : completamento dell'ecocardio nella stratificazione del rischio cardiovascolare.
- PCR : predittiva di eventi cardiovascolari e associata alla sindrome metabolica.
- Microalbuminuria : correlata a sviluppo di nefropatia diabetica, eventi e mortalità cardiovascolare.
- Proteinuria quantitativa : espressione di danno renale.
- Fondo oculare : la elevata prevalenza di alterazioni retiniche lievi lo indica solo nell'ipertensione severa.

Obiettivi del trattamento

Ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine. A tal fine è richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, inclusi il fumo, la dislipidemia, il diabete e una gestione appropriata delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento dell'ipertensione arteriosa stessa.

Le Linee Guida Europee, che sono state pubblicate contemporaneamente sul Journal of Hypertension, sullo European Heart Journal e su Blood Pressure, stabiliscono un target pressorio unico, infatti, raccomandano di ridurre la PAS sotto i 140 mmHg (e la PAD sotto i 90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a rischio basso e moderato, che in quelli ad elevato rischio, differentemente dalle precedenti Linee guida, pubblicate nel 2007, che per i pazienti ad alto rischio raccomandavano un target pressorio inferiore a 130/80. Infatti, studi successivi hanno dimostrato che riduzioni eccessive dei valori pressori: PAS≤ a 120-125 mmHg e PAD ≤ a i 70-75 mmHg possono dare luogo ad un aumento (piuttosto che ad un'ulteriore riduzione) dell'incidenza degli eventi coronarici, fenomeno chiamato della “curva J”. Questo ha portato a riconsiderare la questione del reale beneficio per valori di PA talvolta ridotti in modo eccessivo, con conseguente ipoperfusione degli organi vitali e aumento del rischio cardiovascolare. Fanno eccezione i soggetti diabetici per i quali il trattamento va iniziato per valori di PAD ≥ a 85 mm Hg e i soggetti ultra 65enni per i quali la PAS può essere compresa tra i 140 ed i 150 mmm Hg.

Scelta dei farmaci antipertensivi

I benefici principali della terapia sono conseguenza della riduzione della pressione, tuttavia alcune classi specifiche di farmaci possono presentare effetti terapeutici differenti, particolarmente in gruppi specifici di pazienti. Il profilo di tollerabilità può variare sia in base al farmaco che al paziente. Le principali classi di farmaci antipertensivi (diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori, bloccanti recettoriali dell’angiotensina) si equivalgono sia per l'inizio che per la prosecuzione della terapia. Considerando l'indicazione attuale all'impiego di due o più farmaci in associazione per raggiungere il target pressorio, la scelta iniziale del tipo di farmaco assume, oggi, minor rilevanza. In base all'ampia mole di dati a nostra disposizione, la scelta terapeutica sarà determinata da:

- i farmaci impiegati in precedenza;

- il loro costo;

-il profilo di rischio, l'eventuale presenza di danno d'organo e di patologie associate cardiovascolari, renali o metaboliche (es. diabete);

- l'eventuale preferenza espressa dal paziente.

Trattamento in alcune forme particolari

Il paziente anziano

Specie nei pazienti in condizioni generali più scadenti, l'intervento terapeutico dovrebbe essere graduale, prestando particolare attenzione nei casi con ipotensione posturale marcata. Può essere utile impiegare due o più farmaci per raggiungere l'obiettivo pressorio, tenendo presente la difficoltà nel ridurre la sistolica < 140 mmHg. Negli ultraottantenni la terapia antiipertensiva riduce gli eventi cardiovascolari acuti, ma non la mortalità globale.

Diabete mellito

Nei diabetici di tipo 2 è opportuno consigliare, in prima istanza, interventi di tipo non farmacologico (es. calo ponderale e dieta iposodica) che possono ridurre i valori pressori fino a livelli di ipertensione di 1° grado e, comunque, migliorare l'effetto dei farmaci antipertensivi. L'obiettivo pressorio è il raggiungimento di valori < 130/80 mmHg, per il quale è necessaria una terapia di associazione. Pur essendo efficaci tutti i farmaci antipertensivi, l'ACE-inibitore nel diabete di tipo 1 ed un bloccante recettoriale dell'angiotensina nel diabete ti tipo 2 sono utili per gli effetti di nefroprotezione. I diabetici di tipo 2, che spesso si avvantaggiano della sola monoterapia, dovrebbero essere trattati con un bloccante del sistema renina-angiotensina. La presenza di microalbuminuria, indipendentemente dai valori pressori, costituisce un'indicazione alla terapia farmacologica, in particolare con un bloccante del sistema renina-angiotensina.

Pazienti nefropatici

Il danno renale è ancora oggi di frequente riscontro nell'ipertensione essenziale. La nefroprotezione, particolarmente nel diabetico, si ottiene con un rigoroso controllo della pressione (valori < 130/80 o anche meno se proteinuria > 1 gr/die) e con una riduzione della proteinuria fino a valori il più possibile, vicini alla normalità. La riduzione della proteinuria si ottiene preferibilmente con un bloccante recettoriale dell'angiotensina o un ACE-inibitore. Una efficace riduzione pressoria necessita di una terapia di associazione, comprendente un diuretico (soprattutto in caso di insufficienza renale) ed un calcioantagonista. La gestione del paziente iperteso nefropatico richiede, comunque, un inquadramento diagnostico e terapeutico specialistico più complesso della abituale diagnosi e cura dell'ipertensione arteriosa.

(fema)

 
 
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