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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è caratterizzata da un'ostruzione al flusso aereo non completamente reversibile; la limitazione al flusso è generalmente progressiva ed è associata ad una risposta infiammatoria anomala dei polmoni a particelle nocive o gas, cui contribuiscono in varia misura: alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattia delle piccole vie aeree) e del parenchima polmonare (enfisema).

Il danno ai polmoni è determinato dall’infiammazione cronica, che di solito è causata dal fumo di tabacco; possono anche contribuire allo sviluppo della BPCO altri fattori, in particolare le esposizioni professionali.

La BPCO costituisce la quarta più importante causa di morte a livello mondiale ed è un importante capitolo della patologia respiratoria cronica; è in continua espansione sia nei paesi industrializzati che nei paesi in via di sviluppo, con una prevalenza di circa il 5% sulla popolazione generale; colpisce prevalentemente gli adulti e gli anziani, in prevalenza di sesso maschile, con tassi di prevalenza del 20% (nei soggetti di età >60 anni); è in assoluto la prima causa di ricovero in ambiente pneumologico e internistico. In Italia è al 6° posto tra le malattie croniche e si calcola che nel 2000 siano decedute per BPCO 25.000 persone; attualmente si stima che ne siano affette circa 2.600.000.

La morbilità per BPCO è maggiore negli uomini che nelle donne ed aumenta rapidamente con l'età, questa differenza tra i sessi è legata alla maggior prevalenza di fumo di sigaretta nel sesso maschile e alla diversa esposizione professionale ad agenti nocivi.

La BPCO presenta un notevole impatto socio-economico: le patologie respiratorie (in particolare la BPCO) figurano al terzo posto tra le cause di assenza dal lavoro per malattia; essa porta ad una sostanziale invalidità, alla perdita di produttività e ad una peggiore qualità della vita, situazioni che peggiorano con il progredire della malattia; inoltre, le riacutizzazioni e l'insufficienza respiratoria possono rendere necessario sia il ricovero in ospedale, che terapie complesse e costose, come ad esempio l'ossigenoterapia domiciliare a lungo termine. Secondo uno studio osservazionale, multicentrico su scala nazionale, della durata di un anno, il costo medio/paziente/anno è risultato di 2.723,70€, con un range tra 913€ - 5.452€ in base alla gravità della malattia (ospedalizzazioni e ricorso alle strutture di emergenza rappresentavano circa il 70%del costo).

La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza di sintomi respiratori e/o esposizione a fattori di rischio e sulla dimostrazione dell'ostruzione al flusso aereo mediante indagini di funzionalità respiratoria.
I principali sintomi respiratori sono:
tachipnea, dispnea da sforzo, tosse cronica, produzione cronica di catarro.

Tra gli indici di funzionalità respiratoria, il più importante è rappresentato dal rapporto fra volume espiratorio massimo per secondo e capacità vitale (FEV1/VC), se quest'ultimo rimane al di sotto dei limiti della norma (<0.70), anche dopo somministrazione di un broncodilatatore, possiamo confermare il sospetto clinico di condizione patologica. Una valutazione più completa include anche la determinazione del:

• Grado di ostruzione delle vie aeree e della disabilità.

• Frequenza delle riacutizzazioni.

• Fattori prognostici quali: gravità della dispnea, stato di salute, la capacità di esercizio, indice di massa corporea (BMI), pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) e la presenza di cuore polmonare cronico.

Il grado dell'ostruzione delle vie aeree può essere valutata dal FEV1 (valore percentuale rispetto al predetto):

• Fase 1 - lieve: 80% o superiore (devono essere presenti dei sintomi per poter diagnosticare la BPCO).

• Fase 2 - moderato: 50-79%.

• Fase 3 - grave: 30-49%.

• Fase 4 - molto grave: sotto il 30% (o FEV1 inferiore al 50% ma con insufficienza respiratoria).

Un altro indice molto importante, che rappresenta una classificazione di gravità, è il GOLD (= Iniziativa Global su Obstructive Lung Disease):

• Fase 0: a rischio; tosse cronica ed espettorazione. La spirometria è normale.

• Fase I: BPCO lieve; limitazione al flusso lieve (FEV1/FVC) inferiore al 70%, ma FEV1 80% o più del previsto; di solito, ma non sempre, tosse cronica ed espettorazione.

• Fase II: BPCO moderata; peggioramento della limitazione del flusso aereo (FEV1 50-79% del predetto) e di solito la progressione dei sintomi, con mancanza di respiro, specialmente sotto sforzo.

• Fase III: BPCO grave; ulteriore peggioramento della limitazione al flusso aereo (FEV1 30-50% del predetto), aumento della mancanza di respiro, e ripetute riacutizzazioni.

• Stadio IV: BPCO molto severa; limitazione al flusso grave (FEV1 inferiore al 30% del teorico) o la presenza di insufficienza respiratoria cronica.

Non esiste un singolo test diagnostico per la BPCO; la diagnosi si basa quindi su una combinazione di anamnesi, esame obiettivo e sulla conferma della presenza di ostruzione delle vie aeree attraverso la spirometria. La presenza di un'ostruzione al flusso aereo dovrebbe essere confermata eseguendo una spirometria post-broncodilatatore. La spirometria è considerato, pertanto, il test gold standard per la diagnosi di BPCO. La valutazione iniziale dovrebbe includere anche una radiografia del torace e un'eventuale TAC, per escludere altre diagnosi, un emocromo (per identificare anemia o policitemia) e il calcolo del BMI. Nei pazienti più giovani, o in coloro che non sono esposti al fumo di sigaretta o di altri fattori noti per essere associati con BPCO, è opportuno prendere in considerazione una causa genetica come il deficit di alfa-1-antitripsina (A1AT). L'emogasanalisi può essere utile per capire la gravità della BPCO e se è necessaria l'ossigenoterapia.

Nella gestione della BPCO il MMG ha un ruolo fondamentale nell'identificare i soggetti a rischio, indirizzandoli verso lo specialista. A sua volta, lo specialista deve provvedere alla classificazione nei vari stadi della patologia ed attuare un trattamento finalizzato a ritardarne l'evoluzione verso le forme più gravi.

Gli obiettivi generali della fase post-ospedaliera o territoriale dell'assistenza al paziente affetto da BPCO sono:

1) Aumentare la sopravvivenza

2) Ridurre le riacutizzazioni

3) Migliorare l’autonomia

4) Migliorare la qualità di vita

5) Prevenzione e trattamento delle complicanze

6) Incoraggiare la ripresa psicologica

Il MMG inquadra i sintomi respiratori nella storia personale del suo assistito (anche servendosi delle carte del rischio respiratorio per BPCO) e dispone, ogni qual volta lo ritenga giustificato, l'esecuzione degli opportuni approfondimenti diagnostici: in particolare (ma non solo) la spirometria e/o la visita specialistica. Al MMG compete anche la ricerca attiva di nuovi casi, attraverso l'uso di questionari dedicati che consentano lo screening dei casi di BPCO. L'utilizzo di una cartella clinica elettronica puntualmente aggiornata con i dati del paziente, consente e facilita al MMG e agli altri specialisti, di monitorare la progressione della condizione patologica nel singolo paziente e nel complesso della popolazione assistita.

Un piano efficace di gestione della BPCO comprende: la prevenzione (riduzione dei fattori di rischio, in particolare la cessazione del fumo ), la valutazione e il monitoraggio della malattia e la sua progressione, la prevenzione di infezioni (a tutti i pazienti con BPCO dovrebbe essere offerta la vaccinazione pneumococcica e la vaccinazione antinfluenzale annuale) e il controllo delle complicanze: (Ipossiemia cronica che provoca ipertensione polmonare lentamente progressiva con lo sviluppo di ipertrofia ventricolare destra e cuore polmonare; pneumotorace, insufficienza respiratoria cronica, aritmie, policitemia).

Prognosi:

L'indice BODE è risultato più predittivo del FEV1 per predire il rischio di mortalità per cause generali e per cause respiratorie nei pazienti affetti da BPCO. Infatti, i pazienti affetti da BPCO presentano manifestazioni sistemiche, che non sono valutabili attraverso la misurazione del FEV1. L’obiettivo è stato quello di elaborare un sistema di valutazione multidimensionale per le manifestazioni respiratorie e sistemiche della BPCO in grado di predire l’outcome (esito) nei soggetti affetti da tale patologia.

Sono stati individuati 4 fattori in grado di predire il rischio di morte:

• l'indice di massa corporea B

• il grado di ostruzione del flusso aereo O

• la dispnea D

• la capacità all'esercizio E

Queste variabili sono state impiegate per costituire l'indice BODE, una scala multidimensionale a dieci punti, in cui i punteggi più alti indicano un maggior rischio di morte.

La BPCO è una comorbilità importante per i malati di altre malattie legate al fumo, cardiopatia ischemica e in particolare il cancro del polmone. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 78% negli uomini e 72% nelle donne con malattia clinicamente lieve, ma scende al 30% negli uomini e al 24% nelle donne con malattia grave. Nei pazienti che smettono di essere esposti al fumo di sigaretta e di altre sostanze nocive, la malattia può continuare a progredire, ma il tasso di declino della funzione polmonare può rallentare. Le riacutizzazioni ripetute portano al declino irreversibile della funzione polmonare e, pertanto, gli sforzi devono essere effettuati prevalentemente per ridurre le riacutizzazioni. I pazienti che hanno frequenti riacutizzazioni hanno un più rapido declino della funzione polmonare, una più povera qualità della vita, e una maggiore mortalità.

In conclusione possiamo dire che attualmente non esiste alcuna cura per la BPCO, tuttavia le terapie e le modifiche dello stile di vita possono alleviare i sintomi e rallentare la progressione della malattia. Smettere di fumare è in assoluto l'intervento più efficace nel modificare la storia naturale della malattia. Il piano terapeutico (Broncodilatatori, corticosteroidi inalatori o la terapia combinata, vaccinazione antinfluenzale, vaccinazione antipneumococcica, riabilitazione respiratoria, ossigenoterapia) deve essere personalizzato, poiché il rapporto tra la gravità dei sintomi e la gravità dell’ostruzione bronchiale è influenzato da altri fattori, come la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, la presenza di insufficienza respiratoria, le comorbilità e lo stato generale di salute.

(fema)

 
 
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