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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

L'ASMA BRONCHIALE

L'asma è una delle patologie più diffuse al mondo, si stima che ne siano affetti circa 300 milioni di persone. La sua prevalenza varia notevolmente da nazione a nazione e all'interno della stessa nazione, in conseguenza di varianti genetiche, con una sovrapposizione di fattori socio-economici e ambientali. Essa, inoltre, è la più diffusa malattia cronica fra i bambini.

L'asma è una malattia cronica comune delle vie aeree, complessa, caratterizzata da sintomi variabili e ricorrenti, ostruzione, iperreattività bronchiale, e una infiammazione sottostante. L'interazione di queste caratteristiche dell'asma determina le manifestazioni cliniche e gravità dell'asma e la risposta al trattamento. Può essere utile riportare una definizione dell'asma, che fornisce un'idea precisa fisiopatologica e clinica della malattia, contenuta nelle linee guida EPR (Expert Panel Report): L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui molte cellule ed elementi cellulari giocano un ruolo: in particolare, i mastociti, eosinofili, linfociti T, macrofagi, neutrofili e cellule epiteliali. In soggetti predisposti, questa infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto di notte o al mattino presto.

Questi episodi sono di solito associati con diffusa, ma variabile ostruzione del flusso d'aria che è spesso reversibile spontaneamente o con il trattamento. L'infiammazione provoca anche un aumento della iperreattività bronchiale esistente a una varietà di stimoli. La reversibilità della limitazione del flusso aereo può essere incompleta in alcuni pazienti con asma.

Le cause dell'asma sono, quindi, rappresentate da:

- Broncocostrizione. Nell'asma, l'evento fisiologico dominante che porta ai sintomi clinici è un restringimento delle vie aeree con una successiva ostruzione al flusso d'aria, la broncocostrizione si verifica in risposta all'esposizione a una varietà di stimoli tra cui gli allergeni o irritanti. L'IgE è l'anticorpo responsabile dell'attivazione di reazioni allergiche ed è importante per la patogenesi delle malattie allergiche e lo sviluppo e la persistenza dell'infiammazione. L'IgE si fissa alle superfici cellulari (i mastociti hanno un gran numero di recettori IgE, basofili, cellule dendritiche e linfociti) tramite uno specifico recettore ad alta affinità; questi, quando attivati, rilasciano una grande varietà di mediatori: istamina, triptasi, leucotrieni e prostaglandine, responsabili del broncospasmo acuto e del rilascio di citochine pro-infiammatorie, responsabili della persistenza della sottostante infiammazione delle vie aeree. L'aspirina e altri farmaci anti-infiammatori non steroidei possono causare grave ostruzione delle vie aeree in alcuni pazienti, e le prove indicano che questa risposta non IgE-dipendente, coinvolge anche il rilascio di mediatori da parte di cellule delle vie aeree. Inoltre, altri stimoli (compresi esercizio fisico, aria fredda, e irritanti) possono causare ostruzione acuta. Lo stress può anche svolgere un ruolo nel precipitare esacerbazioni asmatiche. I meccanismi coinvolti non sono stati ancora del tutto individuati e possono comprendere una maggiore produzione di citochine pro-infiammatorie.

- Edema vie aeree. Come la malattia diventa più persistente e l'infiammazione più progressiva, altri fattori limitano ulteriormente il flusso d'aria. Questi includono edema, infiammazione, ipersecrezione di muco e la formazione di tappi di muco denso, così come i cambiamenti strutturali quali ipertrofia e iperplasia della muscolatura liscia delle vie aeree. Questi ultimi cambiamenti possono non rispondere al trattamento abituale.

- Iperreattività delle vie aeree. I meccanismi che influenzano l'iperreattività delle vie aeree sono molteplici e comprendono l'infiammazione, la neuroregolazione disfunzionale, e dei cambiamenti strutturali; l'infiammazione sembra essere un fattore importante nel determinare il grado di iperreattività delle vie aeree. Il trattamento diretto verso la riduzione dell'infiammazione può ridurre l'iperreattività bronchiale e migliorare il controllo dell'asma.

- Rimodellamento delle vie aeree. In alcune persone asmatiche, la limitazione del flusso d'aria può essere solo parzialmente reversibile. Cambiamenti strutturali permanenti possono verificarsi nelle vie aeree; questi cambiamenti strutturali possono includere fibrosi subepiteliale, l'ipertrofia della muscolatura liscia delle vie aeree e iperplasia, proliferazione dei vasi sanguigni e la dilatazione e iperplasia delle ghiandole mucose con ipersecrezione.

- Fattori di rischio di asma: si distinguono in fattori individuali maggiori (predisposizione genetica, atopia, iperreattività bronchiale) e minori (sesso, etnia, obesità) e fattori ambientali maggiori (allergeni, sensibilizzanti professionali, fumo di tabacco, inquinamento atmosferico, infezioni delle vie respiratorie) e minori (fattori socio-economici, dimensioni del nucleo familiare, abitudini alimentari e farmaci, stile di vita prevalente in ambienti interni, stress e fattori psico-sociali).

Storia naturale: E' ben noto che l'asma è una malattia variabile, essa può variare da individuo a individuo, e la sua progressione e i sintomi possono variare in ogni soggetto nel corso del tempo. E' stato ipotizzato che, la persistenza o l'aumento dei sintomi dell'asma nel corso del tempo, determinino un progressivo declino della funzione polmonare. Pertanto, diventa necessaria una diagnosi precoce, evitare e/o ridurre l'esposizione ai fattori di rischio (quando possibile) ed un adeguato trattamento farmacologico, indispensabili per cercare di modificare la storia naturale dell'affezione, con farmaci broncodilatatori, ma anche con farmaci antiinfiammatori interrompendo la flogosi, evitando così l'instaurarsi di un declino funzionale e di una possibile insufficienza respiratoria cronica nel tempo.

I sintomi sono rappresentati da: episodi ricorrenti di difficoltà di respirazione (dispnea), oppressione toracica, respiro sibilante, tosse.
Esame fisico: normale nelle fasi intercritiche dell'asma intermittente e spesso anche nell'asma lieve, può dimostrare la presenza di sibili e ronchi prevalentemente espiratori nelle forme moderate-gravi e nelle riacutizzazioni.

In base alla frequenza delle crisi possiamo distinguere:

• Un'asma intermittente, se i sintomi compaiono meno di 1 volta a settimana, con crisi notturne meno di 2 volte al mese e uno stato respiratorio normale tra le esacerbazioni. Secondo uno studio realizzato nel 2000 dal Centre de recherche et de documentation en économie de la santé (Credes, Centro di ricerca e di documentazione in economia della salute), il 50% dei pazienti rientra in questa categoria.

• Un'asma persistente leggera, se i sintomi compaiono più di 1 volta a settimana o le crisi notturne più di 2 volte al mese.

• Un'asma moderata, se i sintomi sono quotidiani o se le crisi notturne si manifestano più di 2 volte a settimana.

• Un'asma severa, se i sintomi sono permanenti o le crisi frequenti.

In base al VEMS (FEV 1) possiamo distinguere: un asma lieve se VEMS>80%; moderato se VEMS è compreso fra il 60% - 80%; grave se VEMS < 60%.

La diagnosi strumentale è possibile mediante:

1. prove di funzionalità respiratoria atte a valutare il grado di ostruzione bronchiale e la sua reversibilità; l'esame spirometrico più semplice e utile per la diagnosi di asma è la manovra di espirazione forzata, che misura il VEMS (Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo) o FEV1 in lingua anglosassone, la CVF (Capacità Vitale Forzata) o FVC, il rapporto fra VEMS/CVF che permette di distinguere fra malattia restrittiva ed ostruttiva. Una riduzione del rapporto VEMS /CVF al di sotto dell’89% del valore teorico calcolato in base ad altezza, età, sesso e peso è indice di ostruzione, mentre una riduzione del VEMS rispetto al valore teorico ci permette una diagnosi di gravità dell'ostruzione. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con asma di grado lieve intermittente in fase di quiescenza presenta valori di funzionalità respiratoria normali, pertanto, si ricorre ad un test provocativo facendo inalare al paziente concentrazioni (o dosi) crescenti di un agente broncocostrittore aspecifico (generalmente metacolina) attraverso un nebulizzatore; l'inalazione viene proseguita fino alla massima concentrazione erogabile o fino a una riduzione del FEV1 uguale o maggiore del 20% rispetto al valore basale. L'iperreattività bronchiale è presente nella maggioranza dei pazienti asmatici, per cui la negatività del test di broncostimolazione con metacolina rende poco probabile la diagnosi di asma bronchiale.

2. Il PEF è il più alto flusso espiratorio ottenuto durante una manovra di espirazione forzata, eseguita subito dopo un’inspirazione massimale a capacità polmonare totale. I misuratori di PEF sono strumenti semplici, ma poco sensibili per dimostrare la presenza di ostruzione bronchiale e il loro uso non è raccomandato per la diagnosi di asma: possono essere utilizzati come strumenti di monitoraggio nei pazienti ai quali non è possibile ripetere l'esame spirometrico a intervalli regolari.

3. Recentemente è stata proposta la misura dell'ossido nitrico alla bocca (NO) come marcatore utile per porre diagnosi di asma bronchiale. La misura del NO espirato è dotato di elevata specificità e sensibilità, in pazienti con sintomi aspecifici (tosse, difficoltà respiratoria) ed è in grado di predire la presenza di asma con una sensibilità del 86% e una specificità del 92%.

4. Nell'asma l'esecuzione di una radiografia del torace può essere utile nella diagnosi differenziale, poiché ha lo scopo di escludere altre diagnosi quali la presenza di bronchiectasie, o di BPCO o di fibrosi cistica, in quanto l’Rx risulta normale nella maggior parte dei soggetti con asma.

5. Test allergologici cutanei (PRICK);

6. Test sierologici (ricerca IgE specifiche) per il riconoscimento dell'allergene responsabile. Il dosaggio delle IgE totali sieriche è utile solo per due motivi: contribuire a definire lo stato di atopia come fattore di rischio per lo sviluppo dell'asma e della rinite; stabilire la dose delle Anti-IgE (omalizumab) da utilizzare in un ristretto gruppo di pazienti con asma grave non controllato, allergici ad allergeni perenni.

Punti fondamentali nell'impostazione della terapia sono:

1. Individuazione e allontanamento dell'allergene responsabile (se possibile);

2. Prescrizione di farmaci di sintesi: broncodilatatori e corticosteroidi inalatori o somministrati per via sistemica, a seconda della gravità del quadro clinico, antileucotrienici, cromoni ecc.

3. Prescrizione di immunoterapia specifica con estratti allergenici (ITS o terapia desensibilizzante): questa è l'unica terapia in grado di agire all'origine della malattia allergica, modulando gradualmente la risposta del sistema immunitario che, nei soggetti allergici, reagisce in modo abnorme nei confronti degli allergeni. È dimostrato da numerosi studi clinici che l'immunoterapia specifica permette di ridurre il consumo di farmaci e il rischio di evoluzione in asma, migliorando in modo significativo la qualità di vita dei pazienti;

4. Individuazione e trattamento di comorbidità (es. rinite e rinosinusite, infezioni virali, obesità ecc.) che possano aggravare l'asma.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l'asma, di qualsiasi grado, può essere più efficacemente controllata se si interviene per trattare l'infiammazione, piuttosto che la broncoostruzione ed i sintomi correlati. (Linee Guida GINA). Tali linee guida (cui si rimanda per l'impostazione della terapia) propongono una distinzione tra farmaci di fondo e farmaci sintomatici. I primi devono essere assunti quotidianamente e per lungo tempo e servono per ottenere e mantenere il controllo dell'asma persistente; consistono negli agenti antinfiammatori e broncodilatatori a lunga durata d'azione. Tra i farmaci di fondo con attività antinfiammatoria i cortisonici per via inalatoria sono al momento i farmaci più efficaci. Diversi studi clinici hanno dimostrato che il trattamento con agenti antinfiammatori è più efficace del trattamento con broncodilatatori nel controllo a lungo termine dei sintomi, per il miglioramento della funzionalità respiratoria e per la diminuzione della responsività delle vie aeree. (LG GINA). I farmaci di fondo comprendono: glucocorticoidi per via inalatoria (ICS) e per via orale, il disodiocromoglicato, il nedocromile sodico, la teofillina a lento rilascio, i B2 agonisti a lunga durata d'azione per via inalatoria (LABA) e gli antileucotrienici per via orale. (LG. GINA)

Farmaci sintomatici: farmaci a rapida insorgenza d'azione per la risoluzione della broncoostruzione e dei relativi sintomi, i più efficaci sono: i B2 agonisti (SABA: short acting beta agonists), altri farmci sono gli anticolinergici a breve durata per via inalatoria, la teofillina a breve durata d'azione, i B2 agonisti orali a breve durata d'zione, i glucocorticoidi sistemici. (LG GINA).

(fema)

 
 
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