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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

L'ANEMIA SIDEROPENICA

L’anemia (dal greco άναιμία, anaimia, "mancanza di sangue") è una condizione morbosa caratterizzata da una riduzione dell'emoglobina o del numero dei globuli rossi.
L'anemia sideropenica è una forma di anemia caratterizzata da una carenza di ferro, insufficiente a formare globuli rossi normali; essa è generalmente causata da insufficiente apporto di ferro, perdita ematica cronica, o da una combinazione di entrambi. Tale forma, secondo gli ultimi dati forniti dal congresso europeo (settembre 2014) è la più comune causa di anemia nel mondo (circa il 50% delle forme di anemia); i dati epidemiologici indicano che essa colpisce circa 1,62 miliardi di persone al mondo e si stima che, ogni anno, sia causa di oltre 800.000 morti, soprattutto in Africa e Asia.
In Italia, l'andamento della prevalenza dell'anemia sideropenica, secondo i dati di Health Search, si dimostra crescente con l'aumentare dell'età e riveste particolare evidenza nella popolazione femminile, nella fascia di età tra i 35 e i 54 anni (10%), che comprende le donne in età fertile e in fase pre-menopausale. Negli anziani (75-84 anni) il trend è sovrapponibile nei due sessi (5,7% nelle donne e 3,9% negli uomini). Nella popolazione con anemia sideropenica il 59% dei soggetti è rappresentato da donne con età inferiore ai 55 anni, il 25% da donne con più di 55 anni e solo il 16% da maschi. Essa, inoltre, rappresenta oltre che un problema clinico, anche un problema sociale in quanto riduce la capacità lavorativa dell'adulto.

E' opportuno fornire alcuni cenni sul metabolismo del ferro, per meglio comprendere la patogenesi di questa forma di anemia; il corpo adulto contiene 3-4 g di ferro, la dieta occidentale di solito contiene circa 7 mg di ferro per 1000 kcal; tuttavia, solo 1-2 mg è normalmente assorbito ogni giorno.
La dieta umana contiene due forme di ferro: ferro eme e non-eme, il ferro eme è derivato dalla carne e viene ben assorbito, mentre quello non-eme, che si trova nei cereali, fagioli e alcune verdure, è meno ben assorbito. L'ambiente acido dello stomaco e alcuni alimenti aumentano la biodisponibilità del ferro alimentare, ad es. la vitamina C impedisce la precipitazione di ferro ferrico nel duodeno, mentre altri alimenti che contengono fitati vegetali (cereali) e tannini (tè) ne diminuiscono l'assorbimento.

Dopo l'entrata del ferro ferrico nel duodeno, attraverso una serie di processi metabolici, il ferro viene liberato nel plasma circolante e legato alla transferrina, che ha un'alta affinità per il ferro ferrico e lo vincola così rapidamente, che in pratica non vi è essenzialmente ferro libero circolante nel plasma, la transferrina lo trasporta al midollo osseo per la sintesi dell'emoglobina e l'incorporazione negli eritrociti, che hanno una vita di circa 120 giorni.
I globuli rossi senescenti vengono poi fagocitati dai macrofagi del sistema reticoloendoteliale, principalmente nella milza e nel fegato, dove sono degradati e catabolizzati per rilasciare il ferro legato.
Il riciclaggio di ferro eme dai globuli rossi senescenti è la fonte primaria di ferro per l'eritropoiesi, con un apporto di 40-60 mg di ferro/giorno al midollo osseo. Parte del ferro viene immagazzinato nei macrofagi come ferritina (la forma principale di deposito di ferro) o emosiderina (la forma solubile in acqua del ferro), tuttavia, la maggior parte di esso viene rilasciato nel plasma legato a transferrina per il riciclaggio. Circa il 70% del ferro totale è incorporato in composti eme (es. emoglobina e mioglobina), il 29% è immagazzinato come ferritina ed emosiderina, meno dell'1% è incorporato in enzimi contenenti eme (ad esempio citocromi, catalasi, perossidasi), e meno dello 0,2 % si trova circolante nel plasma legato alla transferrina. Durante gli stati di emolisi intravascolare, i globuli rossi sono distrutti e l'emoglobina viene rilasciata nel plasma, dove si lega all'aptoglobina, proteina sintetizzata principalmente nel fegato; il complesso emoglobina-aptoglobina viene quindi rimosso dal sistema reticoloendoteliale e il ferro recuperato.

In caso di stati emolitici, pertanto, si verifica un rapido esaurimento della proteina e alla comparsa di una condizione di anaptoglobinemia. In condizioni normali non esiste nessun meccanismo fisiologico per l'escrezione del ferro, e solo 1-2 mg di ferro si perdono ogni giorno a causa della desquamazione delle cellule (dalla mucosa del tratto gastrointestinale, pelle, e tubuli renali). Nelle donne, circa 0.006 mg di ferro/Kg/die è perso durante le mestruazioni normali; pertanto, normalmente la perdita di ferro e la quantità assorbita giornalmente sono in equilibrio. Chiaramente quando le perdite di ferro sono superiori alle quantità che possono essere assorbite con l'alimentazione, l'organismo ricorre alle riserve, pertanto i depositi di ferro si esauriscono e il paziente sviluppa carenza di ferro; se il processo continua si assiste alla comparsa di anemia sideropenica.

La diagnosi di laboratorio di anemia sideropenica.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce anemia quando si raggiungono valori di emoglobina nel sangue inferiori a 7.7 mmol / l (13 g / dl) negli uomini e 7,4 mmol / l (12 g / dl) nelle donne. Per la diagnosi è opportuno riferirsi all'Hb piuttosto che al numero di GR, in quanto in alcune forme di anemie (deficit di ferro, talassemie) i GR sono in numero normale. Gli esami di primo livello per l'inquadramento diagnostico e il monitoraggio sono: l'esame emocromocitometrico completo, l'esame morfologico e la ricerca dei reticolociti.

Gli esami di secondo livello in base alle indicazioni dell'emocromo sono: sideremia, transferrina, % di saturazione TRF, ferritina, screening per emoglobinopatie, determinazione della vit. B12 e dei folati sierici, e la ricerca degli indici di emolisi: LDH, bilirubina indiretta, aptoglobulina, test di coombs diretto e indiretto, G6PDH, resistenze osmotiche mioglobulari, es. urine.

I parametri fondamentali per determinare lo stato anemico sono:

• Per valutare il grado dell'anemia: l'emoglobina (Hb).
• Per valutare il tipo di anemia: volume corpuscolare medio (MCV), emoglobina corpuscolare media (MCH).
• Per valutare l'attività eritropoietica: conta assoluta dei reticolociti.
• Per valutare le riserve marziali: ferritina.
• Per valutare il ferro funzionale disponibile per l'eritropoiesi: percentuale di eritrociti ipocromici (HRC); saturazione della transferrina (TSAT); contenuto di Hb nei reticolociti (CHr).
• Per valutare il grado di infiammazione: proteina C reattiva (PCR)

Quindi:
• in caso di MCV ridotto < 80 si può parlare di anemia microcitica, in questo caso è opportuno ricorrere agli esami di secondo livello (sideremia, transferrinemia, ferritinemia, elettroforesi Hb), per la diagnosi differenziale.
• In caso di MCV normale (80 – 100) o aumentato > 100 si può parlare di anemia normo-macrocitica, pertanto si ricorre alla determinazione dei reticolociti, elevati in caso di anemia emolitica o emorragica, in questi casi gli esami di secondo livello indicati sono: LDH, Aptoglobulina, bilirubina. Se invece i reticolociti sono normali o ridotti si può parlare di anemia ipoproliferativa.

In sintesi l'MCV consente la distinzione fra anemie microcitiche e anemie normo-macrocitiche, mentre il conteggio dei reticolociti consente la distinzione fra anemie emolitiche o emorragiche, da un lato, e anemie ipoproliferative o da eritropoiesi inefficace, dall'altro.

I valori per l'anemia da carenza di ferro sono costituiti da: una emoglobina bassa (<7,7 mmol / l negli uomini e 7,4 mmol / l nelle donne), un ferro sierico basso (<7.1 mg / l), una bassa ferritina sierica (forma di ferro di stoccaggio ) (<30 ng / l), una saturazione della transferrina bassa (<15%), e una elevata capacità ferro-legante totale (> 13,1 mmol / l).

Cause di carenza di anemia sideropenica

Nei paesi in via di sviluppo, la causa principale di anemia sideropenica è rappresentata dalla bassa biodisponibilità del ferro della dieta; nei paesi sviluppati, invece, le cause più frequenti sono rappresentate dal diminuito assorbimento del ferro e da perdite di sangue, il ridotto assorbimento di ferro può anche essere causato da gastrite atrofica o da sindromi da malassorbimento, quali la malattia celiaca; altre cause possono essere la gastrectomia post-chirurgica (parziale o totale), la resezione intestinale o bypass. Perdita di sangue cronica dal tratto genito-urinario, ginecologico, o tratto gastrointestinale rappresentano la maggior parte delle cause di carenza di ferro. L'eziologia più comune della carenza di ferro nelle donne in premenopausa è un abbondante flusso mestruale. La risposta fisiologica del piccolo intestino al sanguinamento sarà quello di aumentare l'assorbimento del ferro; tuttavia, se la perdita di ferro risulta superiore a 5 mg / giorno per un periodo prolungato di tempo si avrà un esaurimento delle riserve di ferro del paziente e comparsa di anemia sideropenica.

La terapia orale di ferro e le sue limitazioni

In primo luogo si deve, se possibile, rimuovere la causa di un sanguinamento o ridurre le perdite ginecologiche, contemporaneamente, si ricorre ai supplementi tramite la somministrazione per via orale allo scopo di ottenere la normalizzazione del livello di emoglobina e del volume eritrocitario e il ripristino delle riserve di ferro nei depositi.

Le due categorie di integratori di ferro sono quelli contenenti la forma ferrosa di ferro e quelli contenenti la forma di ferro ferrico. Gli integratori di ferro più utilizzati sono quelli che contengono la forma ferrosa che viene assorbita meglio. I tre tipi comunemente somministrati di integratori di ferro ferroso sono: fumarato ferroso, solfato ferroso, e gluconato ferroso, essi differiscono per la quantità di ferro elementare (forma di ferro nel supplemento che è disponibile per l'assorbimento da parte del corpo) e contengono rispettivamente il 33%, 20%, e 12% di ferro. Recenti studi hanno suggerito che questi preparati di ferro sono sostanzialmente equivalenti in termini di biodisponibilità, la dose giornaliera raccomandata di trattamento da parte dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) varia da 150 mg / die a 180 mg / die di ferro elementare, somministrata in dosi frazionate due o tre volte al giorno. L'assunzione va effettuata circa 30 minuti prima dei pasti per non diminuirne l'assorbimento, che viene facilitato anche dalla contemporanea assunzione di 500 mg di acido ascorbico, per l'effetto favorente della vitamina C. La conta dei reticolociti inizia ad aumentare entro la prima settimana di terapia di ferro, mentre l'emoglobina normalmente entro 1-2 settimane. Gli integratori di ferro per via orale sono auspicabili come terapia di prima linea in quanto sicuri, economici ed efficaci nel ristabilire l'equilibrio di ferro. Se il dosaggio terapeutico è appropriato e la causa del deficit di ferro è stata rimossa, si ottiene la correzione dell'anemia in 2-4 mesi, anche se è opportuno continuare il trattamento per altri 4-6 mesi per ripristinare le riserve di ferro. La terapia con integratori di ferro può essere limitata dagli effetti collaterali gastrointestinali, come dolori addominali, nausea, vomito, costipazione, e feci di colore scuro.

La terapia di ferro per via endovenosa e le sue limitazioni

Quando non è sufficiente la supplementazione per os del ferro, in quanto la stessa non riesce a ripristinare le riserve di ferro, è necessario ricorrere alla somministrazione di ferro per via parenterale. In genere si ricorre alla via e.v. quando la perdita giornaliera di ferro è > 5mg. Le preparazioni di ferro parenterale più usate sono: il ferro gluconato e il ferro saccarato. Si consiglia di non superare la dose di 100 mg di ferro elementare al giorno e di proseguire il trattamento fino alla normalizzazione dei valori sia di emoglobina che di ferritina. La reazione avversa più grave è rappresentata dallo lo shock anafilattico (0,5-1% dei pazienti trattati), pertanto, il farmaco deve essere somministrato sotto stretta sorveglianza medica e con la possibilità di un intervento immediato per controllare una eventuale reazione anafilattica; in pratica è consigliabile la somministrazione in un contesto dotato di strutture di rianimazione, in modo che i pazienti che sviluppano una reazione allergica possano essere immediatamente trattati.
L'uso di una dose-test ridotta, prima della somministrazione della dose totale è di poca utilità, perché l'anafilassi non è dose-dipendente.

Reazioni avverse più ritardate includono febbre, orticaria, adenopatie, mialgie e artralgie, con un quadro sintomatologico simile alla malattia da siero.
I medicinali contenenti ferro per via e.v. non devono essere usati durante la gravidanza se non strettamente necessario. Il trattamento deve essere limitato al secondo o terzo trimestre di gravidanza, a condizione che i benefici del trattamento superino chiaramente i rischi per il nascituro.

(fema)

 
 
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