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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

ANGINA STABILE

Il termine angina stabile, dal latino angere (soffocamento o stringimento), indica una sindrome morbosa caratterizzata da attacchi di ischemia miocardica acuta transitoria, che si producono in condizioni omogenee stabili nel tempo, generalmente associati a sforzo fisico, di solito a seguito di un restringimento di uno dei più arterie coronarie, che comporta una discrepanza tra richiesta e fornitura di ossigeno, soprattutto nei momenti in cui la richiesta è maggiore, ad esempio durante l'esercizio fisico o lo stress emotivo.

Il fattore patogenetico principale dell’angina stabile è rappresentato dall’aterosclerosi, responsabile del restringimento del lume arterioso, che provoca una parziale ostruzione al flusso sanguigno, e da una causa scatenante, rappresentata dall’aumento del consumo miocardico dell’ossigeno, generalmente durante lo sforzo fisico.

Il dolore è il segno clinico caratteristico dell’angina stabile ed è caratterizzato da: un senso di costrizione, oppressione, peso, bruciore, ed è frequentemente associato a malessere generale ed ansia. La sede tipica è retrosternale con irradiazione lungo l’avambraccio e la mano sinistra o al dorso, alla mandibola, al collo, ad entrambe le braccia; altre sedi del dolore sono l’epigastrio, l’emitorace destro con irradiazione all’avambraccio omolaterale, l’area precordiale. Il dolore insorge gradualmente, raggiunge la massima intensità entro un minuto e recede spontaneamente dopo 2-10 minuti col riposo o con la cessazione del fattore scatenante o con la somministrazione sub-linguale di nitrati. Altre condizioni che possono determinare l’insorgenza di angina sono il rapporto sessuale, gli stress emozionali, l’esposizione al freddo, un pasto abbondante. Tuttavia, c’è da tener presente che oltre la metà degli episodi ischemici nei pazienti con angina stabile sono silenti.

La diagnosi si basa prevalentemente sull’anamnesi e sulle caratteristiche dell’episodio doloroso:

i fattori anamnestici che rendono più probabile la diagnosi di angina stabile sono: l’età avanzata, il sesso maschile e la presenza di fattori di rischio cardiovascolare, come il fumo, il diabete, l'ipertensione, la dislipidemia , storia familiare di malattia coronarica prematura (CAD), una storia di pregressa CAD (es. precedente infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica), e altre malattie cardiovascolari. Tuttavia le caratteristiche che rendono una diagnosi di angina stabile improbabile sono: dolore continuo o molto prolungato al torace, legato all'attività, che peggiora durante l'ispirazione, o associata a sintomi quali vertigini, palpitazioni, formicolio o difficoltà di deglutizione.

Diagnosi differenziale

Infarto miocardico acuto: dolore dura più di 5 minuti e non è alleviato dal riposo.

Angina di Prinzmetal: si verifica a riposo e presenta un ritmo circadiano, con la maggior parte episodi che si verificano nelle prime ore del mattino.
Pericardite acuta: tende ad essere un dolore più costante, che è aggravata da ispirazione, posizione distesa, deglutizione e movimento.
Dolore muscoloscheletrico: peggiora col movimento, ma è il movimento, piuttosto che causa il dolore. L'inspirazione profonda e la rotazione in genere aggravano il dolore.
Reflusso gastro-esofageo: spesso un dolore bruciante, più comune in posizione sdraiata e dopo i pasti. L'esercizio fisico può aggravare il dolore.
Dolore pleurico: il dolore è acuito da un’ispirazione profonda.
Dissezione aortica: provoca un dolore più costante.
Calcoli biliari possono provocare colecistite acuta, ma il dolore non è correlato all’esercizio fisico.

Le indagini iniziali comprendono:

• L’ ECG a 12 derivazioni può mostrare alcune alterazioni ischemiche, ma un ECG normale non esclude la diagnosi di angina.

• Esami ematochimici: un esame emocrocitometrico per escludere la diagnosi di anemia, valutazione della funzione renale ed elettroliti sierici, determinazione della glicemia a digiuno. Se il soggetto è diabetico utile la determinazione dell’emoglobina glicosilata e della microalbuminuria. Determinazione del colesterolo e trigliceridi, compreso il rapporto colesterolo totale a lipoproteine ad alta densità di colesterolo (TC / HDL-C); test di funzionalità epatica. Utile la determinazione degli ormoni tiroidei: la tireotossicosi aumenta il lavoro del cuore, l'ipotiroidismo è associato ad ipercolesterolemia. Se c’è il sospetto di IMA richiedere enzimi cardiaci e tropononine, in questi casi sarebbe necessario inviare il paziente in pronto soccorso. L'ecocardiografia può essere richiesta per valutare la funzione cardiaca o se si sospetta una cardiomiopatia ipertrofica o una malattia della valvola aortica.

Ulteriori indagini di approfondimento La maggior parte dei pazienti con sospetta angina l’indagine tradizionale di riferimento è rappresentata dall’ECG da sforzo. Il test da sforzo ha una sensibilità relativamente elevata, ma una specificità modesta per la diagnosi di CAD. Un test da sforzo normale può rassicurare molti pazienti, ma non esclude una diagnosi di CAD.

In alternativa può essere effettuato un ecocolordoppler da sforzo utilizzando stimoli stressor: dipiridamolo, adenosina, dobutamina.

La scintigrafia miocardica di perfusione rappresenta la prima scelta diagnostica-nucleare nella valutazione del paziente con sospetta angina stabile.

Sebbene l’angiografia coronarica non rappresenti una metodica utile per la diagnosi di angina stabile, una coronarografia è indicata quando ogni tentativo diagnostico strumentale per confermare o escludere un sospetto clinico di malattia coronarica sia risultato inefficace. La coronarografia, sebbene non dotata di alto potere predittivo positivo, ha invece alto potere predittivo negativo.

Stratificazione del rischio

Pazienti a basso rischio:

- pazienti con test da sforzo positivo ad alto carico;

- pazienti con funzione ventricolare sinistra di base normale (FE > 50%) e aree limitate di asinergia durante stress;

- pazienti con funzione ventricolare sinistra normale di base che non peggiora durante sforzo, difetto reversibile di perfusione di limitata estensione;

- pazienti con funzione ventricolare sinistra normale e malattia di 1 o 2 vasi ma senza interessamento dell’arteria discendente anteriore;

Pazienti ad alto rischio:

- pazienti in classe NYHA 3 o pazienti in classe NYHA 1 o 2 che rispondono con criteri di gravità ai test provocativi;

- pazienti con funzione ventricolare sinistra depressa (FE =< 30%) o test da sforzo positivo a basso carico;

- Eco-stress positivo con criterio di gravità;

- test con radionuclidi positivo con criterio di gravità;

- malattia del tronco comune e malattia multivasale con funzione ventricolare sinistra depressa;

Pazienti a rischio intermedio:

Possono essere considerati a rischio intermedio tutti i pazienti non inquadrabili in una delle due precedenti categorie. L’osservazione corretta dell’iter diagnostico servirà a ridurre sensibilmente la numerosità di questo gruppo di pazienti, che tuttavia continuerà a mostrarsi non esigua e a sollecitare una estrema attenzione nel giudizio e nella decisione terapeutica nel singolo paziente.

Il trattamento farmacologico

Il concomitante trattamento dei fattori di rischio e delle condizioni morbose associate (ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesità, tabagismo, dislipidemia) e la profilassi antiaggregante si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalità e di prevenire gli eventi coronarici maggiori nel follow-up

L’approccio iniziale, e gli step successivi della condotta terapeutica, sono riportati dalle linee guida NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence):

1. Consigliare un beta-bloccante o un calcio-antagonista, come trattamento di prima linea.

2. Se il farmaco di prima linea non è tollerato, va considerato il cambio per l’altra opzione.

3. Se i sintomi non sono controllati con soddisfazione, le due molecole vanno combinate.

4. Se la sintomatologia persiste con due farmaci e il paziente è in attesa della rivascolarizzazione o la rivascolarizzazione non è appropriata, va esaminata l’aggiunta di un terzo farmaco antianginoso.

5. Non va aggiunto un terzo farmaco se il paziente non è più sintomatico.

Un farmaco diverso da un betabloccante o un calcioantagonista andrebbe dunque usato solo nelle seguenti condizioni:

- nel paziente che non tollera i BB e/o i calcioantagonisti

- In aggiunta, come terzo farmaco nei soggetti in cui l’angina non è controllata in modo efficace. La scelta dovrebbe essere effettuata in base alle comorbilità, alle controindicazioni e ai costi tra:

• Nitrato di lunga durata d'azione.

• Ivabradina (un inibitore selettivo del nodo sinusale dell'attività pacemaker).

• Nicorandil.

• Ranolazina (riduce l'ischemia miocardica agendo sulle correnti di sodio intracellulari).

• Se si utilizza un calcio-antagonista sia con beta-bloccanti o ivabradina, utilizzare un farmaco a lento rilascio: nifedipina, amlodipina o felodipina.

• In assenza di controindicazioni, va preso in considerazione l’utilizzo di acido acetilsalicilico; se controindicato in alternativa il clopidogrel. L' acido acetilsalicilico può essere utilizzato alla dose di 75-300 mg al giorno.

• Nei pazienti con angina stabile e diabete dovrebbe essere preso in considerazione un trattamento con un enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

• Le statine dovrebbero essere prescritti per tutti i pazienti con angina stabile e aterosclerosi, secondo la guida NICE.

• La rivascolarizzazione coronarica è indicata nei soggetti ad alto rischio non controllati dalla terapia medica.

In conclusione si possono riportare le raccomandazioni della task force italiana che ritengo utile promemoria per i MAP.
Il paziente con angina stabile deve essere seguito nel tempo per:

1. controllare la compliance alle norme igienico-dietetiche e il contenimento dei fattori di rischio,

2. verificare la persistente efficacia del trattamento medico,

3. identificare segni che indichino una progressione della malattia aterosclerotica o un peggioramento della funzione ventricolare sinistra.

La monitorizzazione deve essere clinica e strumentale, con cadenza di controlli stabiliti in base alla caratterizzazione del rischio e alla procedura adottata.
Pertanto:

• in pazienti con angina stabile e a basso rischio è opportuno effettuare un controllo clinico, ergometrico e del quadro lipidico una volta all’anno, e un Ecocardiogramma una volta ogni 2 anni.

• In pazienti sottoposti a angioplastica coronarica e nei quali vi è rischio di restenosi un controllo ergometrico deve essere effettuato entro il 3° mese dalla procedura. Se l’efficacia della procedura viene confermata i necessari controlli potranno avere, come per gli altri casi, una cadenza annuale.

• Nei pazienti sottoposti a by-pass coronarico e asintomatici, i controlli clinici e strumentali possono avere la stessa frequenza annuale, ma in caso di nota disfunzione ventricolare sinistra, il paziente dovrà essere visto con maggiore frequenza.

(fema)

 
 
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