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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

L'insufficienza venosa cronica (IVC) è una condizione morbosa che si verifica quando la parete e/o le valvole presenti nelle vene degli arti inferiori non funzionano in modo efficace, rallentando il ritorno del sangue al cuore, per cui la pressione del sangue nelle vene rimane elevata per lunghi periodi, determinando lo sfiancamento delle valvole.

La prevalenza attuale dell'IVC a carico degli arti inferiori è del 10-50% nella popolazione adulta maschile e del 50-55% in quella femminile.
La malattia varicosa è presente, clinicamente manifesta, nel 10-33% delle donne e nel 10-20% dei maschi adulti. Essa si verifica più frequentemente nelle persone oltre i 50 anni, soprattutto nei soggetti di sesso femminile.
Recenti studi dimostrano che la trombosi venosa acuta, con conseguente embolia polmonare fatale, è in aumento nella popolazione, più di un milione di persone ogni anno soffrono di trombosi venosa profonda (TVP) nei soli Stati Uniti, peraltro, la morbilità post trombotica è proporzionale alla portata della trombosi venosa. L'IVC, pertanto, presenta un forte impatto socio-economico a causa della sua elevata prevalenza, forme lievi di malattia venosa, come vene reticolari e teleangectasie, sono presenti nel 80-85% della popolazione, le vene varicose sono presenti nel 40% degli uomini e il 60% delle donne, e l’edema alle caviglie si riscontra nel 7% degli uomini e nel 16% delle donne, inoltre, la prevalenza della malattia venosa cronica aumenta con l'età.

Sintomatologia

La gravità della IVC, insieme con la complessità del trattamento, aumenta con il progredire della malattia. I sintomi principali sono:

• Gonfiore e pesantezza alle gambe e caviglie, soprattutto dopo una prolungata stazione eretta

• Crampi notturni

• Presenza di teleangectasie e vene varicose.

• Desquamazione o prurito e bruciori della pelle sulle gambe o piedi.

• Ipodermite e pigmentazioni cutanee

• Ulcere da stasi.

Se la IVC non viene trattata, la pressione e l'edema aumentano, con rottura dei capillari, la pelle sovrastante assume un colore bruno-rossastro ed è più sensibile a traumi, con il rischio di insorgenza di lesioni e/o ulcere, che possono essere difficili da curare e soggette ad infettarsi.

Fattori di rischio

• Trombosi venosa profonda (TVP)

• Presenza di vene varicose o una storia familiare di vene varicose.

• Obesità.

• Gravidanza.

• Inattività fisica.

• Fumo.

• Mantenimento per lunghi periodi della stazione eretta o seduta.

• Il sesso femminile

• Età over 50

DIAGNOSI

Naturalmente è necessario raccogliere una buona anamnesi familiare e personale ed effettuare un attento esame obiettivo agli arti inferiori. L'esame fisico può rivelare edema, modificazioni acute o croniche gamba, o entrambi, vene varicose, ulcere.

In caso di sospetto o di diagnosi conclamata di IVC è necessario effettuare un ecodoppler per determinare l'entità e l'estensione del danno vascolare. L'esame Doppler permette di dimostrare la presenza di un reflusso, identificare la sua origine e seguire l'asse di reflusso in senso cranio-distale.

Venografia
La venografia è considerata il gold standard per la diagnosi di insufficienza venosa, ma è raramente necessaria a causa delle tecniche ecografiche oggi disponibili. Durante la venografia, viene iniettato nel sistema venoso del paziente un mezzo di contrasto per identificare l'anatomia normale e anormale del flusso di sangue all'interno e fuori dell'estremità. A differenza degli ultrasuoni, è invasiva e può causare complicazioni come flebiti venosa, trombosi, e reazioni al mezzo di contrasto.

I pazienti con ferite agli arti inferiori dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione arteriosa, per identificare se la ferita ha una componente arteriosa, per cui in seguito alla scarsa ossigenazione dei tessuti viene ritardata la guarigione.

TERAPIA conservativa

• Evitare lunghi periodi in piedi o seduto: Se costretti a stare seduti per lungo tempo è utile flettere ed estendere le gambe, piedi e caviglie circa 10 volte ogni 30 minuti; in caso di prolungata stazione eretta, fare pause frequenti per sedersi e sollevare i piedi.

• Esercizio regolare: Camminare è particolarmente vantaggioso.

• Perdere peso se si è in sovrappeso.

• Elevare le gambe se seduti e sdraiati, con le gambe sollevate al di sopra del livello del cuore.

• Indossare calze a compressione.

• Assumere antibiotici quando necessario per trattare le infezioni della pelle.

Praticare una buona igiene della pelle è importante. Mantenere la pelle idratata in modo che non si sfalda o rompa facilmente.

Gli obiettivi del trattamento sono di ridurre il ristagno del sangue e prevenire le ulcere degli arti inferiori.

Trattamento non chirurgico

Trattamenti non chirurgici sono la scleroterapia e la termoablazione endovenosa.

La scleroterapia consiste nell'iniezione di una soluzione direttamente in teleangectasie o piccole vene varicose che li induce a collassare e scomparire.

La termoablazione endovenosa è una tecnica più recente che utilizza un laser o radio ad alta frequenza onde creare calore intenso locale nella vena interessata.

TERAPIA medica

Nelle fasi iniziali possono essere utilizzati dei rimedi naturali per rinforzare le pareti venose e dei capillari; si tratta di prodotti a base di estratti vegetali la cui efficacia è ampiamente documentata da una pluriennale letteratura ed esperienza clinica. Tra le molecole più efficaci ci sono i flavonoidi (per es: cumarina, diosmina, troxerutina, dentella asiatica etc) che svolgono un'azione "globale" su tono venoso, edema (gonfiore) e infiammazione.
I principi attivi di questi farmaci-integratori sono disponibili per os o in formulazione gel o crema. Questi ultimi due hanno anche il vantaggio legato al massaggio stesso, che dovrà essere eseguito in maniera "drenante"; il gel, soprattutto d'estate, è garanzia di sollievo rinfrescante.

Calze elastiche contenitive

Le calze elastiche graduate rappresentano uno dei mezzi più efficaci per combattere i sintomi dei disturbi venosi, in particolare il gonfiore. Le calze elastiche esercitano una compressione decrescente dal piede verso la coscia e facilitano il ritorno del sangue venoso al cuore. Se l'insufficienza venosa è presente da lungo tempo, devono essere indossate quotidianamente.

Trattamenti chirurgici

Legatura e stripping spesso vengono eseguite in combinazione. Lo stripping è la rimozione chirurgica delle vene più grandi attraverso due piccole incisioni. Di solito provoca lividi per diverse settimane dopo l'intervento chirurgico.

Microincisione/flebectomia ambulatoriale è una procedura minimamente invasiva in cui le piccole incisioni o punture sono fatte sopra le vene, e con un gancio vengono sfilate le vene.

Bypass venoso nella gamba, utilizzando una porzione di vena sana per reindirizzare il sangue intorno alla vena affetti da IVC; questa tecnica è utilizzata nel trattamento della IVC della coscia superiore e solo nei casi più gravi, quando nessun altro trattamento è efficace.

Per quanto concerne la terapia del tromboembolismo venoso, vanno utilizzati i farmaci anticoagulanti orali (TAO - NAO), in generale la durata della terapia è in funzione della gravità dell'evento e della possibilità o meno di rimuovere i fattori di rischio.
Prima di iniziare la terapia è opportuno eseguire: emocromo - test coagulativi di base (INR - a PTT) - test di funzionalità epatica e renale ed escludere la gravidanza nelle donne in età fertile. Si sconsiglia di eseguire l'eventuale studio della trombofilia in questa fase.

Per concludere, riportiamo i risultati di una recente meta-analisi pubblicata sulla rivista Jama a firma di un gruppo di ricercatori canadesi che hanno condotto una revisione sistematica della letteratura fino a fine febbraio 2014 per riassumere e confrontare efficacia e sicurezza associate a otto possibili trattamenti anticoagulanti (eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare o fondaparinux in combinazione con antagonisti della vitamina K; eparina a basso peso molecolare con dabigatran o edoxaban; rivaroxaban; apixaban; ed eparina a basso peso molecolare da sola).
Sono stati presi in considerazione trial randomizzati con tassi di tromboembolismo venoso ricorrente e sanguinamenti maggiori e, fra i quasi 1.200 studi identificati, ne sono stati selezionati 45 per un totale di quasi 45.000 pazienti. Sulla base delle analisi effettuate, gli autori dello studio concludono che: non vi erano differenze statisticamente significative per efficacia e sicurezza associate con la maggior parte delle strategie di trattamento utilizzate per il tromboembolismo venoso acuto rispetto alla combinazione eparina a basso peso molecolare-antagonista della vitamina K. Tuttavia, i risultati suggeriscono che la combinazione eparina non frazionata-antagonista della vitamina K sia associata con la strategia meno efficace e che rivaroxaban e apixaban possano essere associati con il minor rischio di sanguinamento.

(fema)

 
 
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