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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia: OTITE MEDIA ACUTA  (OMA)

L'otite media acuta è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica, essa comporta sempre un rilevante impegno assistenziale, perché determina quasi costantemente la richiesta di almeno una visita medica e, in una percentuale superiore al 50% dei casi, la prescrizione di antibiotici ed antipiretici, con tutte le problematiche conseguenti all'uso di questi farmaci; in Italia oltre l’80% degli episodi sono trattati con antibiotici.

La diagnosi di OMA si basa sul rilievo contemporaneo dei seguenti tre riscontri clinici:

- esordio acuto della sintomatologia;

- flogosi della membrana timpanica;

- presenza di essudato nella cassa timpanica.

I sintomi fondamentali che caratterizzano l'otite media acuta sono: otalgia (che può manifestarsi anche con una non usuale attitudine del bambino a toccarsi o a sfregarsi l'orecchio), tuttavia, può mancare nel 50 % dei casi, irritabilità, e/o febbre. L'otorrea, se di chiara provenienza dalla cassa timpanica attraverso una perforazione spontanea della membrana timpanica, è invece segno indiscutibile della presenza di versamento nella cassa timpanica e di acuzie.

L'eziologia dell'OMA è soprattutto batterica e, in genere, riconducibile a S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. piogene.
Lo S. pneumoniae è il più importante agente eziologico di OMA, ed è la più frequente causa di forme gravi e di complicanze suppurative, con un'incidenza variabile dal 26 al 55%. Secondo uno studio recente, i virus respiratori possono essere individuati in più della metà dei casi di OMA e nel 19% dei casi il virus era il solo patogeno individuato. Nelle aree ad alta diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente, bisogna considerare che l’eziologia dell’OMA si modifica, con una maggior prevalenza di casi sostenuti da H. influenzae, rispetto a S. pneumoniae.

L'unico metodo affidabile per porre una diagnosi eziologica corretta è costituito dal prelievo di una piccola quantità di essudato endotimpanico, tramite timpanocentesi e dalla successiva coltura dello stesso. In caso di otorrea da perforazione spontanea, solo la coltura dell’essudato prelevato al di là della membrana timpanica perforata (entro comunque 12-24 ore dall'inizio della fuoriuscita) garantisce risultati affidabili, mentre il tampone della secrezione presente nel condotto uditivo può fornire falsi risultati, per la presenza di germi colonizzanti il canale auricolare esterno e quindi contaminanti (in particolare Staphylococcus e Pseudomonas).
Tuttavia, in caso di OMA non complicata, la timpanocentesi non è deontologicamente accettabile, se proposta per attuare solamente una diagnosi eziologica, mentre risulta essere utile in caso di:

- OMA in soggetti con quadro settico;

- insoddisfacente risposta alla terapia antibiotica ripetuta;

- necessità di identificare l’agente patogeno in caso di OMA ricorrente, entro breve intervallo di tempo;

- presenza di complicanze suppurative intratemporali;

- OMA nel neonato e nei soggetti immunodepressi;

- valutazione per motivi di ricerca dell'epidemiologia eziologica.

La gestione terapeutica dell'otite media acuta deve prevedere una valutazione dell'otalgia e la sua cura; il trattamento cardine dell'otalgia è rappresentato dalla somministrazione di antidolorifici a dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene). Nei bambini oltre i 3 anni di vita è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2% in soluzione acquosa), in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica.

Considerato il rapporto fra il beneficio in termini di riduzione del dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, una terapia antibiotica immediata è raccomandata nei soggetti con: otite media acuta di età inferiore a 2 anni con otite bilaterale, nei soggetti con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perforazione spontanea, in quelli con storia di ricorrenza.

La strategia di vigile attesa, invece, può essere applicata a bambini di età superiore a 2 anni con OMA mono o bilaterale, senza sintomatologia grave o a quelli di età compresa fra 6 mesi e 2 anni, con forma monolaterale e non grave. Essa deve essere valutata nel singolo caso e condivisa con i genitori.
La vigile attesa può essere applicata solo nel caso in cui sia garantita la possibilità di follow-up (telefonico e/o clinico) entro 48 - 72 ore. Infatti, nella maggior parte dei bambini con otite media, la strategia "evidence based" consiste nell'adottare un comportamento di attesa di 48-72 ore con l'uso di analgesici (paracetamolo). Numerosi studi dimostrano infatti che nell'80% dei casi la sintomatologia si risolve spontaneamente nel giro di tre giorni senza ricorso alla terapia antibiotica. Poiché lo s. pneumoniae, oltre ad avere il tasso di eradicazione spontanea più basso, rispetto agli altri batteri etiologici, si può associare a complicanze gravi, nel caso in cui la sintomatologia persista dopo il periodo di vigile attesa, che resta comunque il primo passo nella gestione delle OMA, l'antibiotico da somministrare empiricamente, deve essere necessariamente efficace sullo pneumococco.

Pertanto, la terapia raccomandata per il trattamento dell'OTA si differenzia in base a criteri clinici:

- otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza: Scelta raccomandata Amoxicillina, alla dose di 50-100 mg/kg/in 3 dosi die; Scelta alternativa: Cefaclor, alla dose di 50 mg/kg/die;

- otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave, e/o in soggetti a rischio di resistenza batterica o con recidività: Scelta raccomandata Amoxicilina + acido clavulanico, alla dose di 80 – 90 mg/kg/in 3 dosi die; scelta alternativa: Cefpodoxime proxetil; Cefuroxime axetil.
L'uso dei macrolidi è consigliabile nei casi con allergia sia ad amoxicillina che a cefalosporine. Si raccomanda che la durata della terapia antibiotica sia di 10 giorni in bambini a rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni e/o con otorrea spontanea). E’ possibile una durata ridotta (5-7 giorni) in bambini maggiori di 2 anni, senza rischio di evoluzione sfavorevole.

L'utilizzo di altre terapie (oltre a quelle analgesiche) in associazione alla terapia antibiotica non è raccomandata; l'utilizzo di decongestionanti, sia sistemici che topici, deve essere evitato. L'utilizzo di steroidi è sconsigliato, così come la terapia topica auricolare steroidea o antibiotica.
In caso di persistenza dei sintomi severi o comparsa di complicanze, nonostante adeguata terapia antibiotica, o in caso di OMA ricorrente è necessario l’invio allo specialista.

Ed ora veniamo all'analisi dei costi !

Il costo dell'amoxicillina, per un ciclo di 6 giorni di terapia, oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 3/9 euro, dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico tra gli 8/16 euro.

Il costo del cefaclor per un ciclo di 6 giorni di terapia oscilla tra i 9/15 euro.

Il costo della cefpodoxime per un ciclo di 6 giorni di terapia oscilla tra i 18/20 euro.

Il costo della Cefuroxime axetil per un ciclo di 6 giorni di terapia oscilla tra gli 8/14 euro.

Il costo della azitromicina per un ciclo di 3 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/8 euro.

Il costo della claritromicina per un ciclo di 7 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 5/20 euro.


(fema)

 
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