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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA):

VASCULOPATIE PERIFERICHE

Le vasculopatie periferiche sono la conseguenza di un processo aterosclerotico che determina il restringimento del lume arterioso delle arterie poste distalmente all'arco aortico. Il termine aterosclerosi deriva dal greco "athere- poltiglia", e "skleros - duro" e fu coniato per la prima volta da Felix Marchand al XXI congresso di medicina interna nel 1904. L'aterosclerosi può colpire una qualsiasi arteria del corpo umano, ma generalmente la si riscontra a carico delle arterie di calibro medio-grande come le coronarie, le carotidi, le arterie femorali, l'aorta o l'arteria polmonare. E' un processo morboso di natura multifattoriale, in cui gioca un ruolo molto importante la componente genetica che incide sull'entità e sul tipo di risposta agli stimoli aterogeni, ed il risultato finale comune, caratterizzato dalla degenerazione della parete arteriosa, può essere raggiunto attraverso differenti meccanismi patogenetici. Gli studi sperimentali più recenti, associati alle osservazioni anatomopatologiche effettuate su placche aterosclerotiche umane, consentono oggi di affermare che, nella genesi dell'aterosclerosi, ha un ruolo fondamentale l’infiammazione cronica a localizzazione intimale delle grandi arterie, in cui l'agente a ggressivo che provoca la reazione infiammatoria è il colesterolo-LDL (lipoproteine a bassa densità) in forma ossidata. La lesione fondamentale è costituita dall'ateroma (dal greco athere- poltiglia e oma – massa), ossia un ispessimento dell'intima (lo strato più interno delle arterie, che è rivestito dall'endotelio ed è in diretto contatto con il sangue) dovuto principalmente all'accumulo di materiale lipidico (grasso) e a proliferazione del tessuto connettivo. L'ateroma è costituito da un centro (core) lipidico, prevalentemente composto da colesterolo, circondato da un cappuccio fibroso (cellule muscolari lisce, collageno, matrice extracellulare).

La riduzione del lume arterioso (stenosi), dovuto alla placca aterosclerotica, comporta, nel territorio a valle del vaso colpito, la riduzione del flusso sanguigno distrettuale, ciò può determinare l'insorgenza di un episodio ischemico, spesso drammatico. L'ischemia (dal greco isch-riduzione e haima sangue) è una mancanza assoluta o parziale di sangue in un organo (per parziale si intende una differenza tra fornitura di sangue e la richiesta di sangue necessaria per la corretta ossigenazione del tessuto). Essa può anche essere descritta come inadeguato flusso sanguigno verso una parte del corpo, causata da una costrizione o ostruzione dei vasi sanguigni.

La prevalenza totale delle vasculopatie periferiche è del 3%-10%, essa aumenta con l'età e nei soggetti ultra settantenni raggiunge il 15%-30%. Il sintomo più frequente è rappresentato dalla "claudicatio intermittens" che, tuttavia, è presente solo nel 10%-30% dei pazienti, infatti nel 30%-40% sono presenti sintomi atipici e nel 30%-50% dei casi non è presente nessun sintomo.

Il quadro clinico della "claudicatio intermittens" è descritto come stanchezza, dolore o crampo localizzato agli arti inferiori, riproducibile con l'esercizio fisico ed alleviato dal riposo.

Le due principali classificazioni sono quella di Fontaine e quella di Rutherford. La prima distingue quattro stadi: 1°: asintomatico; 2°: claudicazione; 3°: dolori a riposo; 4°: lesioni cutanee e gangrena. Lo stadio 2°, a sua volta, è suddiviso in stadio 2° A e stadio 2° B, caratterizzati da un'autonomia di marcia (distanza assoluta di claudicazione, ACD) rispettivamente superiore o inferiore a 200 m. La classificazione di Rutherford può essere considerata una rivisitazione della prima, realizzata a 43 anni di distanza sulla base delle nuove conoscenze in tema di epidemiologia, fisiopatologia, possibilità di rivascolarizzazione e risultati clinici, essa distingue 3 gradi e 6 categorie.

I fattori di rischio delle vasculopatie periferiche sono comuni a tutte le malattie cardiovascolari: abitudine al fumo di sigaretta e diabete che rappresentano i fattori che hanno una maggiore rilevanza, età avanzata, ipertensione arteriosa, dislipidemie, insufficienza renale, sesso maschile, etnia, ecc.

La diagnosi di claudicazione intermittente è prevalentemente anamnestica. Per una maggiore attendibilità del sintomo riferito, nell'interrogare il paziente, si raccomanda espressamente di chiedere quante rampe di scale egli riesce a salire senza dolore, piuttosto che quanta strada percorre senza dolore. Infatti, è esperienza clinica diffusa che gli arteriopatici quantificano in modo alquanto impreciso la propria autonomia di marcia, mentre le rampe di scale hanno più o meno un'eguale altezza quasi dappertutto. Inoltre, uno studio che ha paragonato lo sforzo deambulatorio al salire le scale segnala che quest'ultimo è più attendibile nel quantificare la disabilità del paziente con AOP.

L'esame obiettivo può evidenziare cute fredda, polsi arteriosi periferici non apprezzabili alla palpazione, presenza di soffi all'ascoltazione a livello delle arterie iliache, femorali e/o poplitee, scarsa tendenza alla guarigione delle ferite, assenza di peli nelle aree interessate, pallore alle estremità al sollevamento dell'arto. Solo l'1% presenta i segni dell'ischemia cronica critica rappresentati da: lesioni tissutali, cancrena, dolore a riposo, in questi casi la prognosi è molto severa e prevede un'urgente valutazione chirurgica e spesso il ricorso ad amputazioni maggiori. Chiaramente l’esame obiettivo va esteso a tutti i distretti arteriosi (cardiaco, cerebrale, ecc.), poiché l'aterosclerosi è un processo generalizzato; infatti, in circa il 50% dei soggetti con vasculopatia periferica coesiste una malattia coronarica, spesso asintomatica.

Lo screening è rappresentato dalla misurazione dell’ABI (indice caviglia-braccio) che è raccomandato dalla "American Diabetes Association" per tutti i soggetti diabetici di età > a 50 anni, in caso di negatività va ripetuto ogni 5 anni; mentre, i soggetti diabetici di età < a 50 anni andrebbero sottoposti a screening solo in presenza di fattori di rischio.

L'ABI o indice di Winsor è il rapporto tra la pressione tibiale e la pressione omerale (la più alta tra destra e sinistra); v.n. sono compresi tra 0,9 e 1,3;

• valori tra 0,7 e 0.9 sono indicativi di una AOP (arteriopatia obliterante periferica) di grado lieve,
• valori tra 0.5 e 0.7 di una forma di grado moderato,
• valori < a 0.5 sono indicativi di una forma di grado severo.

La diagnosi clinica, pertanto, va confermata con la misura dell’ABI, che dovrebbe essere eseguita direttamente dal MAP, decisamente nella posizione strategica migliore per porre la prima diagnosi e iniziare un adeguato intervento terapeutico, educativo e di adeguamento dello stile di vita, con riduzione del rischio cardiovascolare. Va, successivamente, eseguito un ecocolordoppler per la definizione della sede e dell’entità dell’ostruzione; naturalmente vanno eseguite altre indagini quali un ECD dei tronchi sovraaortici e dell’aorta addominale (il 15%-20% presenta anche una stenosi carotidea e/o un aneurisma dell’aorta addominale) ed una valutazione cardiologica.

Esami di secondo livello sono: angio-TC, angio-RM e angiografia.

La terapia comprende:
• il controllo dei fattori di rischio,
• la terapia antiaggregante,
• l’esercizio fisico,
• farmaci per la claudicatio
• la rivascolarizzazione.

Il fumo insieme al diabete è il principale fattore di rischio pertanto è necessario la cessazione completa del fumo ed il controllo del diabete. La dislipidemia va trattata con statine (obiettivo livelli di LDL <100 mg/dl). L'ipertensione arteriosa va trattata in maniera di portare i livelli pressorio nel range della normalità.

Il trattamento antiaggregante va effettuato con l'acido acetilsalicilico alla dose di 75 - 325 mg/die, il clopidogrel alla dose di 75 mg è indicato nei soggetti con controindicazioni all'acido acetilsalicilico, in alternativa può essere utilizzata la ticlopidina.

Un cenno a parte merita il cilostazolo, dotato di attività vasodilatatrice ed antiaggregante, utilizzato da più di 20 anni in Giappone e in numerosi paesi asiatici, da circa 15 negli USA e Regno Unito e approvato e commercializzato in Italia dal 2009.

Il farmaco è un inibitore selettivo della fosfodiesterasi 3° e si differenzia dagli altri farmaci del gruppo (studiati nella terapia dello scompenso cardiaco grave e poi abbandonati perché determinavano aumento della mortalità) perché induce un’inibizione del reuptake dell’adenosina e quindi con effetti significativamente minori sulla contrattilità miocardica. Assunto alla dose di 100 mg/bis in die, in pazienti senza storia di scompenso cardiaco, sembra avere un effetto favorevole nella guarigione di pazienti affetti da APO in fase avanzata, recenti studi hanno dimostrato che il farmaco migliora i sintomi della claudicatio ed aumenta del 50% la distanza massima coperta e la distanza coperta senza dolore. Studi recenti ne hanno segnalato la capacità di ridurre la necessità di reintervento nei pazienti rivascolarizzati, prospettandone un impiego di elezione per questa indicazione. Il farmaco può essere somministrato con sicurezza in associazione all’acido acetilsalicilico o al clopidogrel.

La pentossifillina va considerata un trattamento di seconda scelta.

L'esercizio fisico rappresenta la migliore terapia per le vasculopatie periferiche, l'obiettivo è quello di effettuare almeno 3 sedute alla settimana di almeno 30 minuti, l'effetto porterebbe ad un marcato aumento dell’autonomia di marcia del 50-200%, migliore di quello ottenibile con la terapia farmacologica e comparabile al by-pass chirurgico. Nella maggior parte degli studi i programmi comprendono esercizi condotti con gli arti inf., oppure camminare con nastro trasportatore.

La terapia chirurgica va presa in considerazione nei soggetti con forme avanzate di claudicatio e che non rispondono ad un idoneo programma di esercizio fisico ed alla terapia farmacologica.

L'indicazione è rappresentata dai seguenti segni/sintomi: severità dei sintomi (dolore a riposo incoercibile), severa limitazione funzionale, inefficacia della terapia medica, mancata guarigione di ulcera ischemica, lesioni ulcerative complicate da sepsi, assenza di severe comorbidità, favorevole rapporto rischio/beneficio.

Prognosi: secondo recenti studi, dei soggetti affetti da vasculopatia periferica, il 70-80% è risultato affetto da claudicatio stabile, il 10-20% da una forma ingravescente, mentre l’1-2% da una forma progressiva, nell’arco di 5 anni. Un basso valore dell’indice ABI è predittivo per futuri eventi cardiovascolari.

A conclusione possiamo dire che la figura del MAP diventa fondamentale per individuare i soggetti affetti da vasculopatie periferiche, soprattutto nelle fasi iniziali, in cui è possibile intervenire efficacemente, impedendo l’evoluzione della malattia a quadri avanzati, pertanto, emerge la necessità che il Medico di Famiglia identifichi e tratti, secondo le Linee Guida internazionalmente riconosciute, i pazienti affetti dalle varie forme di malattia vascolare cronica, standardizzando i suoi comportamenti diagnostici e terapeutici. In base a quanto sopra riportato, risulta evidente la necessità di individuare metodologie utili a valutare l’approccio diagnostico terapeutico dei vari tipi di vasculopatia, inserendolo in un contesto più ampio che è quello del rischio cardiovascolare. Le più recenti Linee Guida di prevenzione cardiovascolare mostrano una sostanziale convergenza su alcuni concetti base: nei soggetti già portatori di eventi clinici pregressi (malattia coronarica, eventi cerebrovascolari, arteriopatie degli arti inferiori) va previsto un controllo massimale del livello dei fattori di rischio; in prevenzione primaria, al contrario, gli interventi di controllo vanno modulati in base alla probabilità del soggetto di incorrere, nel tempo, in un evento clinico di natura aterosclerotica, in altre parole in base al suo cosiddetto “Rischio Cardiovascolare Globale” (vedi recenti sviluppi della interpretazione della nota 13).

(fema)

 
 
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