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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia: BRONCHITE ACUTA e CRONICA RIACUTIZZATA

La bronchite acuta è dovuta ad un processo infiammatorio di tipo infettivo dell'albero bronchiale, causato da un'ampia varietà di agenti infettivi virali o batterici. La patologia presenta una elevata incidenza, circa il 5% degli adulti ha almeno un episodio di bronchite ogni anno, chiaramente con un picco in autunno e in inverno, pertanto rappresenta una delle più frequenti cause che richiedono la visita del medico di assistenza primaria. In età pediatrica è la quarta malattia più frequente ed il picco di massima incidenza è il 2° anno di vita.

Il sintomo più frequente è rappresentato dalla tosse, e durante i primi giorni è indistinguibile da una banale infezione delle prime vie aeree, successivamente se la tosse si protrae e/o diventa produttiva (nel 50% dei pazienti associata ad un peggioramento della funzionalità respiratoria) si fa ricorso al medico.

Il quadro clinico, spesso è preceduto dai sintomi di un'infezione delle prime vie respiratorie, malessere generale, brividi, febbre, mialgie, mal di gola. La tosse è all'inizio secca e non produttiva, successivamente può comparire escreato vischioso che può diventare più abbondante, mucoso o mucopurulento. Un escreato francamente purulento suggerisce una sovrainfezione batterica.
Alcuni pazienti hanno dolore urente retrosternale, aggravato dalla tosse.
In caso di forme gravi non complicate, può essere presente febbre maggiore di 38°C per 3-5 gg, dopo di che i sintomi acuti regrediscono (sebbene la tosse possa persistere per diverse sett.). La febbre persistente è suggestiva di una complicazione polmonitica. La dispnea si può presentare secondariamente all'ostruzione delle vie aeree.

All'ascoltazione del torace possono comparire ronchi diffusi o, occasionalmente, crepitii o rantoli alle basi. Il respiro sibilante, specialmente dopo i colpi di tosse, è comune. La persistenza di segni localizzati, evidenziati durante l'esame obiettivo del torace, suggerisce lo sviluppo di una broncopolmonite. Complicanze gravi di solito si verificano solo in pazienti con una patologia respiratoria cronica di base. In tali pazienti, una bronchite acuta può causare gravi alterazioni emogasanalitiche (insufficienza respiratoria acuta).

Diagnosi: generalmente si basa sui sintomi e sui segni clinici, tuttavia, nei casi in cui la sintomatologia persiste e/o di grave entità può essere utile una rx del torace per escludere altre affezioni o complicanze. Vanno eseguiti controlli emogasanalitici arteriosi quando sia presente una grave affezione cronica respiratoria di base.

Eziologia: nel 90% delle forme ad eziologia infettiva l'agente causale è un virus, nel 10% circa dei casi sono coinvolti batteri; i batteri più frequentemente coinvolti sono Bordetella pertussis, micoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae.

Terapia:nella maggior parte dei casi di bronchite acuta, la terapia antibiotica risulta inefficace, indipendentemente dalla durata della tosse e, perciò, non è raccomandata. Per il trattamento della bronchite acuta ad eziologia batterica sono stati valutati alcuni antibiotici: macrolidi, doxiciclina (es.Bassado) e cotrimossazolo (es. Bactrim). Gli studi clinici che hanno valutato l'efficacia di questi farmaci nella bronchite acuta (in termini di durata dei sintomi, tempo necessario per il ritorno al lavoro e qualità di vita) sono poco numerosi e di piccole dimensioni. I farmaci non si sono dimostrati efficaci o hanno avuto un'efficacia clinica minima. Le rassegne e le metanalisi che li hanno inclusi non hanno contribuito a chiarire il loro ruolo in terapia.

Una possibile eccezione è rappresentata dai macrolidi che, se impiegati durante la prima settimana, potrebbero limitare la diffusione dell'infezione; tuttavia, non vi è alcuna evidenza che contribuiscano a migliorare i sintomi (riduzione della tosse e della sua durata), tranne, forse, nelle infezioni da Bordetella. Per le infezioni documentate da Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae i farmaci di prima scelta sono i macrolidi.

Secondo la definizione classica si ha bronchite cronica in presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno, per due anni consecutivi. Tosse e catarro cronici precedono spesso lo sviluppo di BPCO di molti anni, sebbene alcuni pazienti presentino una significativa ostruzione di flusso in assenza di sintomi respiratori cronici. Il sintomo più spesso lamentato dal paziente è tuttavia la dispnea, persistente e lentamente progressiva, sino a interferire con le normali attività della vita quotidiana durante le fasi avanzate della malattia.

Si parla, invece, di un episodio di bronchite cronica riacutizzata quando ci troviamo di fronte ad un peggioramento delle condizioni cliniche del paziente, ad esordio acuto, rispetto a quelle di base. Più specificatamente, una riacutizzazione è definita dalla presenza per almeno due giorni consecutivi di un incremento di almeno due dei tre sintomi maggiori, ovvero un aumento di un sintomo maggiore e uno minore.

I sintomi maggiori: dispnea, aumento dell'espettorato e della purulenza.

I sintomi minori: sintomi da raffreddamento, mal di gola, tosse, polipnea.

Come sappiamo, i criteri di scelta dell'antibiotico per il medico di assistenza primaria, che per primo viene chiamato per la diagnosi o per il controllo del decorso clinico di questo tipo di pazienti, seguono le regole della terapia empirica ragionata. Gli studi condotti sui database della Medicina Generale italiana hanno mostrato un ampio uso di antibiotici, anche per patologie a probabile natura virale, ma soprattutto una notevole variabilità prescrittiva. Come già più volte ribadito, nella pratica quotidiana del MAP, il più delle volte non è possibile porre una precisa diagnosi eziologica. Tuttavia è possibile adottare linee di corretto comportamento prescrittivo, basate sui consueti quattro criteri:

• clinici (gravità dell'episodio e tipologia del paziente);

• epidemiologici (ad es. in corso di epidemia influenzale);

• farmacologici (farmacocinetica e farmacodinamica dell’antibiotico);

• economici (costo dell’antibiotico).

Nelle linee guida ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) 2009, vengono indicati come antibiotici di scelta nelle riacutizzazioni non complicate i macrolidi di ultima generazione, le aminopenicilline, le cefalosporine orali, le tetracicline. Tuttavia, nella realtà italiana il cosiddetto “trio infernale” (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae) è responsabile dell’85-95% dei casi di riacutizzazione, questi germi, a partire dallo pneumococco, presentano un incremento significativo delle resistenze, specialmente nei confronti dei macrolidi, ma anche delle penicilline non protette. In relazione a ciò, in Italia non possono essere considerati farmaci di scelta in terapia empirica le betalattamine non protette, le tetracicline, il cotrimoxazolo e i macrolidi.

L'amoxicillina associata all'ac. clavulanico presenta un'ottima attività sui principali patogeni delle vie aeree. Essa, va utilizzata alla dose di 3 g/die, cioè con somministrazioni ogni 8 ore che rispettino il criterio farmacocinetico/farmacodinamico di tempo-dipendenza tipico di questa classe di antibiotici. Per quanto riguarda i fluorochinoloni, la scelta si restringe a levo e moxifloxacina, perché la ciprofloxacina non è da utilizzare a causa della sua scarsa attività sullo pneumococco. Tali molecole sono indicate nelle linee guida GOLD per quanto riguarda le riacutizzazioni medie/severe, con la presenza di uno o più fattori di rischio. Nelle riacutizzazioni lievi/moderate esse non andrebbero utilizzate. Da ricordare che l'EMA (European Medicines Agency) e l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) hanno lanciato un segnale di allarme riguardo alla moxifloxacina, a causa della sua epatotossicità acuta. Per quanto concerne le cefalosporine orali il gruppo multidisciplinare italiano per lo studio delle resistenze nelle infezioni respiratorie (GIARIR), suggerisce l'uso di cefditoren pivoxil come la cefalosporina di scelta nel contesto patologico costituito dalle riacutizzazioni di bronchite cronica, va assunto ai pasti alla dose di 200 mg x 2/die per dieci giorni, aumentabile fino a 400 mg x 2 in caso di pneumococchi penicillino-resistenti.

In condizioni particolari (riacutizzazioni frequenti, recenti trattamenti antibiotici e/o ricoveri ospedalieri, case di riposo, strutture protette...) c'è il rischio di infezioni da batteri multiresistenti. La scelta pertanto dovrebbe essere guidata dall'antibiogramma. Se ciò non fosse possibile, è giustificata una scelta empirica con antibiotici a largo spettro:

− chinolone fluorurato

− cefalosporina di 2^ o 3^ generazione (orale o iniettiva)

− penicillina protetta o cefalosporina di 3^ generazione, efficaci sullo Pseudomonas spp

Ed ora veniamo all'analisi dei costi !

Il costo dell'associazione amoxicillina-acido clavulanico, per un ciclo di 6 giorni di terapia, oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra gli 8/9 euro. Il costo della levofloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/9 euro. Il costo della moxifloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia è di circa 22 euro. Il costo del cefditoren pivoxil 200 mg per un ciclo di 10 giorni di terapia è di circa 36 euro.


(fema)

 
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