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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia: POLMONITE

La polmonite è una malattia acuta, con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. Si distingue in: polmonite acquisita in comunità, già presente o in incubazione al momento del ricovero, non correlata con l'ospedalizzazione presente o con un precedente ricovero; polmonite nosocomiale, che si verifica in una istituzione (Ospedale, Ospizio) e non era presente, né era in incubazione al momento del ricovero, in genere si verifica oltre 72 ore dopo il ricovero.

Nonostante l'ampia scelta di antibiotici, la polmonite, rimane a tutt'oggi, la sesta causa di morte nei paesi industrializzati. E' stato calcolato che in Italia ogni MAP diagnostica e cura circa 10-15 casi all'anno di polmonite. La sintomatologia è caratterizzata dai seguenti sintomi: febbre, dolore toracico, tosse, con espettorato purulento. Al torace si riscontrano: ottusità plessica, reperto ascoltatorio di rantoli localizzati. Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie, artralgie, cefalea, alterato stato di coscienza. Alla radiografia del torace in 2 proiezioni : presenza di addensamento polmonare.

L'agente eziologico più frequentemente chiamato in causa nella polmonite acquisita in comunità, che è quella che interessa la medicina di base, è lo pneumococco (> 60%), seguito da micoplasma, clamydia, legionella, haemophylus, stafilococco e altri. Chiaramente occorre stabilire, in base alla gravità dei sintomi, delle condizioni generali e delle patologie associate, oltre che dalla risposta alla terapia, che deve essere instaurata il più precocemente possibile, la necessità di trattare al domicilio o ospedalizzare.

Le condizioni aggravanti che fanno propendere all'ospedalizzazione sono: l'età (> 50 anni), presenza di comorbidità (neoplasia, scompenso cardiaco, patologie cerebrovascolari, insuff. Renale, insuff. Epatica), es. obiettivo (confusione mentale, f.c. ≥125 b/min, frequenza respiratoria ≥30 atti/min., P.A. sistolica <90, temperatura <35° C. o > 40° C.

A questo scopo è stato redatto un apposito punteggio che può essere di notevole utilità al Medico di Assistenza Primaria nella decisione all'ospedalizzazione:

Età: Maschio (vanno calcolati gli anni a cui vanno sommati i punti relativi alle patologie associate), mentre per le donne agli anni va sottratto -10;

Residente in casa di riposo o casa protetta +10

Patologia associata

Malattia Neoplastica +30

Patologia epatica +20

Scompenso cardiaco congestizio +10

Patologia cerebro-vascolare +10

Patologia renale +10

Esame obiettivo

Stato mentale alterato +20

Frequenza respiratoria > 30/min +20

PA sistolica < 90 mmHg +20

Temperatura < 35 o > 40 °C +15

Frequenza cardiaca > 125 /min +10

Esami di laboratorio o radiologici

Ph < 7,35 +30

Azotemia > 65 mg/dl +20

Natriemia < 130 m Eq/L +20

Glicemia > 250 mg/dl +10

Ematocrito < 30% +10

PO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% +10

Versamento pleurico +10

-  Punteggio ≤ 90: consigliata una gestione a Domicilio

-  Punteggio ≥ 91: consigliata una gestione in Ospedale

Pertanto, nel paziente domiciliare, il trattamento antibiotico, che deve essere instaurato precocemente, deve essere per forza di cose di tipo empirico ed è costituito, in condizioni cliniche stabili da un antibiotico per via orale, mentre in condizioni cliniche di maggior rischio (o in caso di difficoltà con la terapia orale) si attuerà la via parenterale. La scelta della terapia su base empirica, con il supporto delle linee guida, è legata alla difficoltà di eseguire una diagnosi etiologica, incompatibile con una terapia precoce: scarsa accuratezza degli esami dell'espettorato eseguibili a domicilio, necessità di ricorrere a metodi invasivi per il prelievo di materiale biologico non effettuabili a domicilio, tempi di risposta degli esami microbiologici e sierologici superiori alle 24-48 ore.

Gli antibiotici di scelta sono: un macrolide (claritromicina 500 mg x 2 o azitromicina 500 mg/die o roxitromicina 150 mg x 2) o un fluorochinolone (levofloxacina 500-750 mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die). Il trattamento con il solo macrolide non è raccomandabile, per l'alto numero di resistenze batteriche, le linee guida inglesi suggeriscono di iniziare con penicillina anche non protetta e associare un macrolide, se dopo 48 ore non c'è risposta clinica soddisfacente. Per gli Americani l'associazione va effettuata in prima giornata .A seconda del germe in causa e della gravità dei sintomi la durata della terapia varia dai 7 ai 14 giorni.

Ed ora veniamo all’analisi dei costi !

Il costo dell'amoxicillina, per un ciclo di 6 giorni di terapia, oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 3/5 euro, dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico tra gli 8/9 euro.

Il costo della moxifloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia è di circa 22 euro.

Il costo della levofloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/9 euro.

Il costo della azitromicina per un ciclo di 3 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/8 euro.

Il costo della claritromicina per un ciclo di 7 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 10/30 euro.

(fema)

 
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