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Note di farmacoeconomia
e
percorsi diagnostico-terapeutici

 

Percorsi diagnostico-terapeutici (PDT) di antibioticoterapia: INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (seconda parte)

Nell’articolo precedente abbiamo trattato la terapia delle batteriurie asintomatiche. In questo articolo ci occuperemo più dettagliatamente delle altre forme di IVU.

Le cistiti sono processi infiammatori a carico della vescica, si parla di cistiti ricorrenti quando sono presenti almeno tre episodi di cistite acuta in un anno, oppure due in sei mesi. Sono maggiormente colpite le donne; nelle giovani, di frequente le infezioni si associano ai rapporti sessuali, durante i quali i germi normalmente presenti nell’uretra risalgono le vie urinarie; mentre nelle donne in menopausa, la causa sembra dovuta ai cambiamenti che avvengono nella vescica, a causa delle modifiche ormonali tipiche di questo periodo che facilitano l’insorgere di cistiti. L’attacco di cistite va trattato con un antibiotico per un tempo breve (3-5 giorni); esso può essere somministrato alla comparsa dei primi sintomi; la tempestività nell’iniziare la terapia è fondamentale per accelerare la guarigione. La terapia antibiotica breve (3-5 giorni) va effettuata con: nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al giorno), in seconda scelta può essere utilizzato cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim due volte al giorno per tre giorni) o fosfomicina trometamolo in monodose (3 g alla sera), mentre non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni.

In caso di ricadute l’antibioticoterapia va prolungata ( per un periodo di 10-14 giorni) ed è indicata una urinocoltura di controllo a fine terapia. In questi casi possono essere utili esami morfologici delle vie urinarie. L’inizio precoce dell’antibioticoterapia, anche se non valutata in studi di efficacia, può ridurre enormemente i fastidi connessi al ripetersi degli episodi di IVU e migliorare la qualità della vita della donna che ne soffre, oltre che ridurre il numero di visite ambulatoriali e l’eventuale ricorso ad esami urinari impropri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006; University of Michigan Health System, 2005).

Alcuni autori hanno suggerito, nelle cistiti ricorrenti, l’adozione di una profilassi; a tale scopo una revisione Cochrane ha valutato l’efficacia di diversi tipi di profilassi (profilassi antibiotica prolungata, profilassi antibiotica post-coitale, metenamina ippurato) nel ridurre la ricorrenza di IVU. La revisione, che ha incluso 19 studi (oltre 1.100 donne), ha dimostrato che l’effetto protettivo della profilassi antibiotica protratta per 6-12 mesi con cefalexina, cotrimoxazolo, nitrofurantoina, o chinoloni, si esaurisce alla sospensione della profilassi stessa. Nessuno schema profilattico ha rivelato maggiore efficacia, e in due dei tre confronti fra profilassi antibiotica e profilassi non antibiotica (metenemina ippurato e iodio povidone) non si evidenziava una significativa differenza fra i trattamenti. Gli effetti collaterali sono peraltro più frequenti nel gruppo con trattamento antibiotico, sia rispetto al placebo sia rispetto al trattamento non antibiotico (Albert et al., 2004). Sulla base di queste prove di efficacia e considerando il problema dell’aumento delle resistenze agli antibiotici di utilizzo comune, le linee guida considerate sconsigliano la profilassi antibiotica prolungata (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006), limitandone l’uso a condizioni non controllabili con interventi alternativi, soprattutto nel caso di ricadute (nuova infezione entro 2 settimane dalla precedente). In questi casi, se l’anamnesi ne suggerisce l’utilità, la profilassi discontinua post-coitale è preferibile alla profilassi continua (University of Michigan Health System, 2005). Le linee guida non specificano le modalità per l’esecuzione della profilassi post-coitale; studi eseguiti alla fine degli anni ‘80 suggeriscono comunque di assumere l’antibiotico adatto subito dopo il coito (comunque entro 2 ore), dopo avere svuotato la vescica. Si raccomanda di usare, coerentemente con gli antibiotici indicati nella terapia dell’episodio acuto, nitrofurantoina, cotrimoxazolo, o fosfomicina.

In ogni caso la revisione sistematica citata dimostra che i fluorchinoloni non hanno alcun vantaggio rispetto ad altri antibiotici; per questo motivo, coerentemente con le linee guida di riferimento, si raccomanda di non ricorrere ai fluorchinoloni per la profilassi delle IVU ricorrenti. Le donne con IVU ricorrenti dovrebbero essere informate dei vantaggi associati all’assunzione di mirtillo rosso nella riduzione delle ricorrenze. Controindicazioni nei soggetti in trattamento con warfarin per l’aumento dell’ INR.

Negli uomini con sintomi di IVU, prima di iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura. Se si verifica un secondo episodio nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario. In uomini con sintomi di IVU, nell’attesa del risultato dell’urinocoltura si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni. Il trattamento va protratto per due settimane. Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici è preferibile l’uso di una cefalosporina di II o III generazione, visto l’elevato rischio di effetti collaterali derivante dall’assunzione di fluorchinoloni in queste categorie di pazienti. Il trattamento va poi corretto sulla base dell’antibiogramma.

Per quanto concerne i portatori di cateteri urinari, l’utilizzo del catetere urinario al di fuori dell’ambiente ospedaliero è generalmente limitato ai pazienti anziani o con problemi neurologici; si tratta di solito di cateteri a permanenza di lunga durata (cioè che rimangono in vescica più di 28 giorni). Nei pazienti con catetere vescicale a lungo termine sono particolarmente frequenti, oltre ai classici enterobatteri, anche Serratia, Providencia, Acinetobacter, enterococchi, miceti e stafilococchi (Geerlings et al., 2006). L’urinocoltura mostra una flora polimicrobica nel 15% dei cateterizzati per brevi periodi e nel 95% dei cateterizzati per lunghi periodi; pertanto il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere, va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU. In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere, prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perché questo aumenta la probabilità di guarigione. Secondo le linee guida internazionali, l’uso dell’antibiotico al cambio periodico del catetere e la profilassi antibiotica periodica o cronica non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato. In caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presenti esclusivamente sintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per un totale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica la durata della terapia dovrebbe essere compresa fra 10-14 giorni.

In conclusione è utile richiedere l’urinocultura nella: Diagnosi di infezione delle vie urinarie; trattamento dell’IVU; profilassi dell’IVU; terapia della pielonefrite; non va richiesta nelle forme di cistite non complicate. Essa deve essere eseguita in tutti i bambini che presentano disuria, pollachiuria,ematuria o enuresi di recente insorgenza o che sono di età inferiore a 3 anni e sono affetti da febbre non spiegata.

In caso di pielonefrite si impiegano come agenti orali i fluorochinoloni, il cotrimossazolo e, se è in gioco un batterio gram-positivo, l'amoxicillina. Se invece si deve ricorrere alla terapia iniettiva normalmente si usano l'ampicillina, gli aminoglicosidi e le cefalosporine. Di norma la terapia della pielonefrite acuta dura da 7 a 14 giorni in funzione della gravità. Nei casi più gravi è opportuno il ricovero ospedaliero.

Analisi dei costi.

Associazione amoxicillina-acido clavulanico per 6 giorni di terapia costo tra gli 8/16 euro.

Il costo della levofloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia oscilla, secondo le varie formulazioni farmaceutiche, tra i 6/9 euro.

Il costo della moxifloxacina per un ciclo di 5 giorni di terapia è di circa 22 euro.

Il costo della nitrofurantoina per un ciclo di 3-5 giorni di terapia oscilla tra i 7/10 euro.

Il costo delle cefalosporine di I e II generazione, per un ciclo di 6 giorni di terapia oscilla tra i 18/20 euro.

Il costo del cotrimoxazolo per un ciclo di terapia è di circa 4 euro.

Il costo della terapia a base di fosfomicina è di circa 5 euro.

(fema)

 
 
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