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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI: IL FUMO DI SIGARETTA - 11° capitolo

A conclusione della rassegna sui danni provocati dal fumo illustrati nei due articoli precedenti, bisogna spendere qualche parola sui possibili meccanismi di avvio del processo aterosclerotico ad opera delle sostanze tossiche liberate dalla combustione del tabacco.

Le numerose ricerche in questo campo hanno permesso di riconoscere diversi biomarcatori, come la conta dei leucociti, la proteina C reattiva ad alta sensibilità, l'amilode A del siero, molecole di adesione come ICAM e VCAM, l'interleuchina-6, presenti in circolo nei fumatori. Sono stati anche individuati meccanismi precoci di danno endoteliale indotto dal fumo come la diffusione transcapillare di albumina, l'inibizione della attività endogena della sintetasi dell'ossido nitrico e una ridotta vasodilatazione endotelio-dipendente.
Nei soggetti fumatori è stato dimostrato un aumento della produzione di ROS, una riduzione dei livelli di C-HDL ed aumento del C-LDL, aumento della aggregabilità piastrinica e della viscosità del sangue e una ipercoagulabilità. Inoltre, la resistenza all'insulina è più elevata nei fumatori rispetto ai non fumatori, e i livelli di emoglobina A1c sono più elevati in maniera dose-dipendente nei fumatori, così come i livelli di omocisteina.
Tutti questi fattori, attivati dalle sostanze tossiche liberate dal fumo, in qualche modo coinvolti nel processo aterosclerotico, finiscono per favorire ed accelerare il processo aterosclerotico già in atto, in tutte le sue fasi.

Uno studio recentissimo, i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista "Science Daily" (28 agosto 2011), ha dimostrato che gli effetti nocivi del fumo di tabacco sulla aterosclerosi sono maggiori nelle donne che negli uomini.
Lo studio ha esaminato 1694 uomini e 1893 donne provenienti da diversi paesi (Finlandia, Svezia, Olanda, Francia e Italia), utilizzando l'ecodoppler carotideo per la misurazione dell'ispessimento della parete delle carotidi. Esso ha dimostrato che l'esposizione al tabacco durante l'intera vita si correla significativamente con lo spessore delle pareti delle arterie carotidi (un indice di aterosclerosi), in entrambi i sessi. Tuttavia, l'impatto è più che raddoppiato nelle donne che negli uomini e allo stesso modo, l'effetto del numero di sigarette fumate al giorno sulla progressione della malattia nel tempo è cinque volte superiore nelle donne rispetto agli uomini.
Queste associazioni sono indipendenti da altri fattori che possono influenzare l'aterosclerosi, come l'età, la pressione arteriosa, il livello di colesterolo, l'obesità e la classe sociale. Non è ancora noto il meccanismo di questa differenza di genere, però la cosa mi sembra molto curiosa, pertanto ho ritenuto opportuno segnalarla, soprattutto è una argomentazione in più per sensibilizzare maggiormente i soggetti di sesso femminile su questo argomento.

Per quanto riguarda le strategie di intervento, bisogna dire innanzitutto che i medici di medicina generale, che rappresentano gli intermediari tra la popolazione e il Sistema Sanitario, hanno un ruolo primario per condurre delle azioni efficaci a contrastare l´abitudine al fumo. Possono, infatti, intervenire sui propri assistiti con messaggi personalizzati e fornire un persistente supporto, anche psicologico, al fumatore che prova a smettere. Intervenendo anche con un semplice avvertimento (consiglio breve) si potrebbe ottenere annualmente un 2% di successi stabili, che sarebbe comunque un risultato di grande rilievo se rapportato su scala nazionale e/o mondiale. Tuttavia, l'intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un compito di estrema difficoltà, sia per la tipologia di paziente, sia per il tipo di patologia rappresentata dal fumo stesso, sia per la preparazione generalmente inadeguata ricevuta sull'argomento durante il corso di studi. Inoltre, bisogna considerare che le prime 24 ore dall'ultima sigaretta sono le più difficili da superare e nei primi 4 giorni sono più intensi i sintomi dell'astinenza, che tendono ad attenuarsi entro il primo mese, mentre sensazioni di malessere (come affaticabilità, irritabilità, difficoltà di concentrazione, aumento dell'appetito, ecc.) possono persistere anche per alcuni mesi.

Pertanto i Medici di Medicina Generale dovrebbero procedere alla identificazione di tutti i fumatori tra i propri assistiti, fornendo a tutti il consiglio di smettere e offrendo, a coloro che sono motivati, una breve assistenza e, quando indicato, un supporto farmacologico. Individuando, nel contempo i fumatori a più alto rischio per sottoporli ad un trattamento più intensivo ed eventualmente per inviarli in centri specializzati, quando le condizioni di rischio sono molto elevate.

Per la disassuefazione al fumo, innanzitutto è molto importante la terapia comportamentale. Essa insegna al paziente a riflettere sulla sua abitudine, a imparare dalla esperienza già fatta, a evitare comportamenti a rischio di recidiva. La terapia comportamentale può essere fornita in modo individuale o di gruppo (quest'ultima è dotata di miglior rapporto costo-efficacia e tuttavia non tutti i fumatori la accettano volentieri). Nella terapia di gruppo, alle strategie comportamentali si aggiunge la condivisione dei problemi e delle motivazioni con altri fumatori, ad es. la presenza di ex-fumatori può fornire un "mutuo aiuto". Tali terapie sono di solito gestite da associazioni di volontariato e possono essere condotte da medici o da psicologi. Solitamente comprendono cinque o sette sedute. Possono essere utili programmi educativi, ipnosi e terapia di avversione (per imparare a evitare le sigarette); si può consigliare ai fumatori di evitare inneschi o situazioni specifiche che portano a fumare , per esempio al risveglio o dopo il pasto, molti hanno l'abitudine di fumare una sigaretta, in questo caso le persone possono essere incoraggiate ad effettuare un'altra attività, come fare una passeggiata o la lettura di un libro.

Solo dopo il fallimento dei tentativi precedenti, può essere utile tentare la terapia farmacologica, che consiste nella Terapia Sostitutiva Nicotinica (NRT) (mediante uso di compresse, gomme, inalatori, cerotti) e nella terapia con bupropione. Altri metodi sono: agopuntura, ipnosi, omeopatia, ecc..

Lo scopo della terapia sostitutiva con nicotina è di sostituire un'altra fonte di nicotina, interrompendo l'utilizzo delle sigarette; in questo modo, l'abitudine del fumo viene eliminata, anche se permane la dipendenza da nicotina, ma al tempo stesso, la terapia sostitutiva con nicotina elimina i sintomi di astinenza che può scatenare l'abolizione del fumo; tuttavia tale terapia dovrebbe essere associata a quella comportamentale. Una volta che le sigarette sono state sostituite durante tale terapia, la quantità di nicotina viene gradualmente ridotta. Nelle formulazioni "al bisogno" invece, viene fornita una sostituzione della singola dose di nicotina contenuta abitualmente in una sigaretta. In particolare essa è indicata per chi: fuma 10 o più sigarette; ha già avuto esperienza di crisi d'astinenza nei precedenti tentativi di smettere; chi fuma la prima sigaretta entro mezz'ora dal risveglio. La durata media del trattamento è di circa 3 mesi. Il paziente deve essere informato che sarebbe meglio assumere la NRT e rimanere astinenti; nulla tuttavia vieta di sostituire una o più sigarette con le forme "al bisogno" di NRT (compresse, gomme, inalatori), continuando a fumare quelle veramente insopprimibili.

Il bupropione è un farmaco che agisce inibendo il re-uptake neuronale della dopamina e della noradrenalina con un conseguente effetto sul meccanismo biochimico della dipendenza da nicotina che si traduce in pratica nella attenuazione del desiderio di fumare e della sindrome da astinenza, nei soggetti che smettono. La specifica attività del farmaco nella cessazione del fumo è stata dimostrata in studi su soggetti fumatori non depressi e con differente grado di dipendenza dalla nicotina (il farmaco è disponibile da più di dieci anni negli Stati Uniti come anti depressivo). I risultati di studi randomizzati controllati hanno dimostrato che il bupropione alla dose di 300 mg in due somministrazioni giornaliere per 7 settimane è superiore in modo statisticamente significativo sia al placebo che alla terapia con cerotto di nicotina da 21 mg. Risultati ancora migliori, rispetto al solo bupropione, sono stati ottenuti con la terapia in combinazione fra bupropione e cerotto alla nicotina, ma in modo statisticamente non significativo.
Per quanto riguarda il profilo di sicurezza di questo farmaco si deve tener presente che si tratta di un farmaco disponibile solo su prescrizione medica. Va usato con cautela nei soggetti anziani, epatopatici e nefropatici, nei quali sarà possibile ridurre il dosaggio (il farmaco si è dimostrato attivo anche a dosaggio dimezzato). Controindicazioni sono: precedenti crisi conclusive; precedenti interventi di neurochirurgica o trauma cranico; storia di consumo eccessivo di alcolici; precedenti di anoressia.

A questo punto possiamo ricordare alcuni punti essenziali che è importante tenere sempre a mente e soprattutto ricordarli periodicamente al fumatore o all'ex-fumatore, come stimolo a smettere: entro 20 minuti si normalizza la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la temperatura di mani e piedi; entro 8 ore diminuisce il livello di anidride carbonica e si normalizza il livello di ossigeno nel sangue; entro 24 ore diminuisce il rischio di attacco cardiaco; entro 48 ore iniziano a ricrescere le terminazioni nervose e migliorano i sensi dell'olfatto e del gusto; entro 72 ore si rilassano i bronchi, migliora il respiro, aumenta la capacità polmonare; da 2 settimane a 3 mesi migliora la circolazione, camminare diventa sempre meno faticoso; da 3 a 9 mesi diminuiscono affaticamento, dispnea, e altri sintomi come la tosse, aumenta il livello generale di energia; entro 5 anni la mortalità da tumore polmonare per il fumatore medio (un pacchetto di sigarette al giorno) scende da 137 per centomila persone a 72; entro 10 anni le cellule precancerose vengono rimpiazzate, diminuisce il rischio di altri tumori: alla bocca, alla laringe, all'esofago, alla vescica, ai reni e al pancreas; dopo 10 anni la mortalità da tumore polmonare scende a 12 per centomila (praticamente rientra nella norma); pertanto, il rischio di decesso per tumore polmonare è paragonabile a quello di una persona che non ha mai fumato. (Fonte: American Cancer Society).

Alla fine di quest'articolo ci sembra doveroso segnalare l'ultimo ritrovato della tecnica, per smettere di fumare: la sigaretta elettronica (o e-cigarette) che consiste in un dispositivo elettronico che emula i tradizionali prodotti per il fumo, quali le sigarette, i sigari e le pipe; è uno strumento dotato di una batteria ricaricabile che consente di inalare vapore di una soluzione di glicole propilenico, glicerolo, nicotina (in quantità variabile o anche assente) e aromi naturali. Il vapore inalato consente di provare un sapore e una sensazione simile a quella provata inalando il fumo di tabacco di una tradizionale sigaretta. Non essendovi combustione, però, non v'è alcun rischio cancerogeno legato a tale processo. Anche l'estetica delle sigarette elettroniche è, di norma, del tutto simile al prodotto tradizionale. Lo scopo è quello di ridurre il trauma legato all'abbandono della sigaretta, legato spesso alla gestualità intrinseca della sigaretta.

A tale scopo è stato avviato uno studio condotto dall'IEO-Istituto Europeo di Oncologia di Milano, la sperimentazione, frutto della collaborazione tra Istituto Europeo di Oncologia, Istituto San Raffaele e Centro Cardiologico di Monza testerà l'efficacia dell'impiego della sigaretta elettronica T-Fumo in pazienti affetti da tumore o da infarto miocardico recente, fumatori di almeno 10 sigarette al giorno da almeno 10 anni, come strategia aggiuntiva all'attività di counselling normalmente esercitata da personale medico dedicato. Saranno 126 i pazienti coinvolti. La durata sarà di 2 mesi con follow-up a 6 mesi.

Concludendo,
ricordando che non è mai troppo tardi per smettere di fumare, non ci resta che una sola cosa da fare " smettere e far smettere di fumare" .

 
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