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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA  (introduzione) - 12° capitolo

Con questo articolo e con i successivi ci occuperemo dell'ipertensione arteriosa, uno tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolari e che, data la larga diffusione nella popolazione, rappresenta una sfida sempre più impegnativa per il futuro.
Ritengo opportuno dedicare alcuni articoli a questo fattore di rischio, in quanto rappresenta una condizione che, a seguito del prolungamento della vita media e di conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, è molto diffusa, ad es. più del 50% degli anziani è affetto da ipertensione arteriosa e per il futuro il numero di soggetti ipertesi sarà sempre più elevato. Inoltre, poiché nel 90-95% dei casi si tratta di ipertensione primitiva, di solito, in prevenzione primaria, è il medico di base il primo a porre la diagnosi di ipertensione arteriosa, ed etichettare un soggetto come iperteso, che poi dovrà trattare e seguire, di solito per tutta la vita.
Di conseguenza la conoscenza delle cause e delle conseguenze dell'ipertensione diventa fondamentale per il medico, per poter decidere successivamente sul tipo di trattamento più idoneo per il singolo soggetto.

L'ipertensione arteriosa è stata definita come una condizione clinica che comprende in sé molteplici "elementi di rischio" sia di tipo metabolico che cardiovascolari. E' una condizione morbosa largamente diffusa nella popolazione, la sua prevalenza aumenta con l'età, fino a superare in alcune popolazioni anziane il 40%. Insieme alla colesterolemia, per l'ipertensione arteriosa non esiste un livello soglia oltre il quale insorge il rischio, bensì la relazione tra fattore e probabilità di malattia è continua; per cui nessun individuo può dire di avere un rischio zero e pertanto un rischio, seppure minimo, in relazione alla presenza di uno o più fattori, esiste sempre in ogni soggetto.
Per l'ipertensione vale, pertanto, l'aforisma secondo cui: “più bassi sono i valori pressori meglio è, a meno che il soggetto non svenga ogni qualvolta si alza in piedi”.

Per i medici di assistenza primaria, il trattamento dell'ipertensione rappresenta, quindi, una sfida, in quanto, come abbiamo accennato in premessa, per la larghissima diffusione, per l'aumento dell'incidenza con l'età e per il progressivo invecchiamento della popolazione, il numero di soggetti ipertesi che in futuro si rivolgeranno al medico sarà sempre più elevato. L'individuazione dell'iperteso ed il suo inquadramento e trattamento rappresenteranno, pertanto, per il medico curante un impegno ed una responsabilità sempre maggiore.

L'importanza dell'ipertensione come fattore di rischio è stata studiata da circa un secolo, infatti già nel 1925, la "Society of Actuaries" pubblicò uno studio effettuato sui dati di sopravvivenza desunti dalle compagnie assicuratrici di 560.000 soggetti di sesso maschile, da cui emerse una stretta correlazione tra ipertensione arteriosa e decessi, facendo supporre che l'ipertensione costituisse un rischio per la salute. Successivamente seguirono ulteriori studi che hanno confermato tale correlazione, inoltre hanno dimostrato che la riduzione dei valori pressori, non solo rallenta la progressione della malattia aterosclerotica, ma può far regredire il rischio e ridurre la morbilità e mortalità.

Nonostante che in questi anni stiamo assistendo ad una diminuzione della prevalenza dell'ipertensione, sia per un più adeguato trattamento terapeutico, che per una modifica degli stili di vita, questo miglioramento non è ancora sufficiente, in quanto l'ipertensione resta un problema frequente e grave, tale da contribuire in maniera determinante alle cause più comuni di morbilità e di mortalità nei paesi sviluppati. Secondo lo studio "Global Burden of Disease", nel 2001 circa 7,6 milioni di decessi in tutto il mondo sono stati attribuiti all'ipertensione arteriosa, corrispondenti a circa il 14% di tutti i decessi; di cui circa il 54% di tutti gli ictus e il 47% di tutte le cardiopatie ischemiche e in oltre la metà dei casi riguardano le persone in età lavorativa (età compresa tra i 45 e i 69 anni). È ragionevole pertanto ritenere che dal 2001, epoca a cui risalgono questi dati, oltre 60 milioni di persone sono morte nel mondo a causa dell'ipertensione.

Prima di addentrarci nel problema è opportuno sottolineare che purtroppo il rischio legato all'ipertensione arteriosa è ancora sottovalutato; secondo l'indagine realizzata dalla "Doxapharma" per la Società Italiana dell'ipertensione arteriosa, il 60% degli Italiani non riceve né chiede informazioni per questa malattia; il 33% è convinto che essere “ipertesi” significa essere nervosi, stressati; il 15% dichiara di non mai aver misurato la pressione arteriosa; solo il 32% dei soggetti che sanno di essere ipertesi assume farmaci, mentre il 37% interrompe la terapia appena i valori pressori si normalizzano. Questi dati sono sconfortanti, non solo perché ci mostrano la scarsa rilevanza che gli Italiani hanno del problema, ma soprattutto perché indicano una scarsa attenzione dei medici che dovrebbero obbligatoriamente effettuare con regolarità la misurazione della pressione arteriosa a tutti i loro assistiti ; preoccupa, quindi, la percezione errata e/o la superficialità della popolazione e la scarsa attenzione dei medici di base; a preoccupare è anche il cattivo uso dei farmaci antiipertensivi; infatti il 50% non sa che i farmaci vanno assunti per tutta la vita, e quel che è peggio il 65% è convinto che i farmaci siano dannosi e quindi abbandona precocemente la terapia.

In Italia il Progetto "RIFLE" (Risk Factors and Life Expectancy) fornisce un dato di prevalenza di ipertensione nella popolazione Italiana: nei 52 campioni di soggetti esaminati (per un numero complessivo di oltre 70.000 di età compresa tra 20 e 69 anni) distribuiti in 13 regioni, la percentuale di soggetti ipertesi va dal 21.3 al 25.7%. I dati in Campania forniti dal progetto Cuore sono i seguenti: uomini ipertesi 29%, donne 33%.

Per quanto concerne il rapporto con la patologia cardiovascolare, è stata dimostrata una importante ed indipendente correlazione tra ipertensione arteriosa e manifestazioni cliniche di cardiopatia ischemica (angina pectoris, infarto, morte improvvisa) e di questa correlazione esistono evidenze autoptiche, sperimentali e soprattutto epidemiologiche. Nello studio Framingham e negli studi successivi è stato dimostrato che i soggetti ipertesi avevano un rischio maggiore di ammalare di una malattia cardiovascolare; tale rischio naturalmente aumenta con l' età ed in maniera esponenziale se associato ad altri fattori di rischio, è influenzato, inoltre, dalla presenza di danno d'organo (es. ipertrofia ventricolare sinistra) ed albuminuria.

Naturalmente è importante effettuare delle corrette e ripetute misurazioni pressorie, prima di etichettare un individuo come iperteso; a questo scopo sono state adottate delle linee guida dall'American Heart Association, dalla British Hypertension Society e dall'American Society of Hypertension, cui si rimanda per un approfondimento, che consentiranno di prevenire la maggior parte degli errori di misurazione. Anche se può sembrare offensivo ricordare ad un medico come si misura la pressione arteriosa, un atteggiamento di umiltà può essere utile per rivedere se la tecnica utilizzata da ciascuno di noi rispecchia quanto riportato nelle linee guida; spesso attività ripetitive portano col tempo a commettere degli errori, pertanto riportiamo di seguito le linee guida indicate dal Ministero della Salute, che confrontate con la metodica normalmente utilizzata da ciascuno di noi ci può indurre a modificare eventuali atti poco ortodossi:

• permettere al paziente di rimanere seduti per alcuni minuti in una stanza silenziosa prima della misurazione della pressione arteriosa;
• prendere due misurazioni con un intervallo di 1 o 2 minuti e un'altra ancora se le prime due differiscono molto;
• usare un bracciale standard (12-13 cm di lunghezza e 35 cm di larghezza) ma averne anche uno più grande e uno più piccolo da utilizzare rispettivamente per braccia grosse e sottili; usare il bracciale più piccolo per i bambini;
• tenere il braccio all'altezza del cuore, qualunque sia la posizione del paziente;
• riferirsi ai toni I (comparsa battito) e V (scomparsa) di Korotkoff per identificare rispettivamente la pressione arteriosa sistolica e diastolica;
• la prima volta misurare la pressione arteriosa in entrambe le braccia per identificare possibili differenze dovute a patologie periferiche vascolari; eventualmente prendere come riferimento il valore più alto all'auscultazione;
• nei soggetti anziani, nei diabetici e in tutti i casi in cui si sospetti un'ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa 1 e 5 min dopo che il paziente ha assunto la posizione eretta;
• misurare le pulsazioni cardiache (30 s) in posizione seduta, dopo la seconda misurazione.

(Fonte: Linee guida 2003 della Società Europea dell'Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia per il trattamento dell'ipertensione arteriosa). Data pubblicazione: 01 settembre 2003

Anche se si tengono presenti tutte le raccomandazioni elencate precedentemente, le misurazioni routinarie della pressione arteriosa nello studio medico continuano a presentare una notevole variabilità. Può essere utile, pertanto, effettuare almeno due misurazioni in ciascuna visita e almeno tre gruppi di misurazioni a distanza di settimane, a meno che il valore iniziale sia così alto (≥180/120 mmHg) da richiedere un trattamento immediato. Nei soggetti con ipertensione da camice bianco sono fondamentali le misurazioni a domicilio.
In una recente pubblicazione, “l'American Heart Association” consiglia vivamente la diffusione della pratica della misurazione domiciliare della pressione arteriosa proprio per superare il problema dell'ipertensione da camice bianco; nello stesso articolo si ribadisce che la misurazione domiciliare della pressione arteriosa dovrebbe essere una pratica routinaria nel controllo della pressione arteriosa per la maggior parte dei pazienti con ipertensione nota o sospetta e vengono raccomandate due-tre misurazioni ottenute in posizione seduta e di riposo, sia la mattina che la sera, per un periodo di una settimana. È raccomandata una media di almeno 12 misurazioni prima di prendere decisioni cliniche.
Un tipo di misurazione che potrebbe fornirci utili indicazioni è il monitoraggio pressorio delle 24 ore, che ci può fornire informazioni sul livello abituale di pressione arteriosa e sull'importanza prognostica e terapeutica della P.A. durante il sonno. I dati di numerosi studi sul monitoraggio delle 24 ore indicano che circa il 30% delle ipertensioni diagnosticate con le abituali misurazioni cliniche sono ipertensioni da camice bianco.

Possiamo pertanto concludere che le misurazioni a domicilio dovrebbero essere utilizzate sia per confermare la diagnosi, sia per documentare la correttezza della terapia. Mentre il monitoraggio delle 24 ore dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi di ipertensione da camice bianco, per documentare un'apparente resistenza alla terapia, in particolare durante il sonno ed al primo mattino.

A questo punto "la domanda sorge spontanea", direbbe il noto giornalista televisivo Antonio Lubrano, qual'é il valore soglia oltre il quale si può parlare di ipertensione arteriosa ?
Su questo argomento gli studiosi stanno ancora discutendo; come abbiamo già accennato all'inizio dell'articolo, per l'ipertensione arteriosa non esiste un livello soglia oltre il quale insorge il rischio: la correlazione tra valori pressori e mortalità è quantitativa, quanto più elevata è la pressione, tanto peggiore è la prognosi. Pertanto, come affermava Rose nel 1980, "la definizione operativa di ipertensione è il livello al quale i benefici dell'intervento superano quelli dell'astensione". Qualsiasi definizione di ipertensione arteriosa si basa sulla scelta arbitraria di un valore soglia nell'ambito della distribuzione, senza soluzione di continuità, dei valori di pressione arteriosa nella popolazione. Parimenti, la classificazione in stadi di sviluppo della malattia introduce un elemento arbitrario allo scopo di valutarne la gravità.
L'ipertensione, infatti, rappresenta un'evoluzione variabile da individuo ad individuo, in relazione a fattori genetici ed ambientali, pertanto al di là di qualsiasi considerazione, l'importante è non trascurare il problema.

Ricordando che la salute è il bene più prezioso, possiamo concludere questo articolo con una massima di Marziale: "La vita non è vivere, ma vivere in buona salute".

 
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