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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA  - CLASSIFICAZIONE - 13° capitolo

Nell’articolo precedente abbiamo esaminato il problema rappresentato dall’ipertensione arteriosa come fattore di rischio, cercando di porre l’accento sull’importanza di individuare precocemente il soggetto iperteso, per inquadrarlo nell’ambito del rischio cardiovascolare globale e per attuare una strategia di trattamento, soprattutto nel convincere il soggetto iperteso che è fondamentale non solo trattare per tutta la vita l’ipertensione, ma anche correggere eventuali stili di vita scorretti per ridurre il rischio cardiovascolare globale. L’importanza dell’approccio combinato al trattamento antipertensivo è fondamentale per ottenere un risultato ottimale, ciò è stato evidenziato per primo dallo studio “Multiple risk factor intervention trial (MRFIT)” che, a differenza degli altri studi, è stato concepito per valutare l’utilità di ridurre contemporaneamente i tre principali fattori di rischio della malattia coronarica (fumo, ipercolesterolemia ed ipertensione). Lo studio ha permesso, altresì, di stabilire come l'età incide sull'associazione dei vari fattori di rischio; sono stati arruolati, infatti, più di 300.000 uomini e sono stati seguiti per un periodo di circa 12 anni. Le conclusioni hanno sancito definitivamente il concetto che l’ipertensione arteriosa, l'ipercolesterolemia e l'abitudine la fumo sono predittori significativi di morte per malattia coronarica in tutte le fasce d';età; questo studio e altri studi simili, hanno inequivocabilmente dimostrato l'importanza di agire su tutti i fattori di rischio contemporaneamente e soprattutto, nei gruppi a rischio più elevato (es. diabetici), la necessità di instaurare precocemente una terapia più aggressiva possibile.

A questo punto è utile riportare le principali classificazioni dell'ipertensione arteriosa; come già esposto dettagliatamente nell'articolo precedente, anche se non è possibile stabilire il livello soglia di pressione arteriosa oltre il quale è possibile parlare di ipertensione, in quanto qualsiasi scelta risulta arbitraria, a scopo terapeutico è necessario riferirsi a dei valori pressori oltre i quali è possibile iniziare un trattamento antipertensivo. Una prima classificazione può essere effettuata in base alla misurazione; secondo le nuove linee guida europee la pressione si può classificare nel seguente modo:

Ottimale:< 120 / < 80; Normale: 120/129 - 80/84; Normale alta: 130/139 - 85/89; Ipertensione di grado 1 (lieve): 140/159 - 90/99; Ipertensione di grado 2 (moderata): 160/179 - 100/109; Ipertensione di grado 3 (severa): =/>180 - =/>110; Ipertensione sistolica isolata: =/>140 - <90 .

Si può introdurre, infine, un altro termine: la cosiddetta ipertensione borderline; tale termine può essere utilizzato nei casi in cui la pressione arteriosa superi solo occasionalmente i 140/90 mm Hg, tali soggetti dovrebbero essere tenuti sotto controllo per un'eventuale sviluppo di ipertensione stabile e deve essere consigliato un trattamento non farmacologico, quale ad esempio la modifica degli stili di vita.

Il problema è quello di stabilire quando iniziare a trattare farmacologicamente un soggetto iperteso, dato che il trattamento, una volta iniziato, generalmente, si protrarrà per tutta la vita; una notevole mole di risultati sperimentali, epidemiologici e clinici, ha dimostrato che la riduzione di elevati livelli pressori ha un effetto positivo, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, pertanto sono state proposte delle linee guida che prevedono che la terapia con farmaci anti-ipertensivi vada iniziata quando i valori della pressione arteriosa superano i 140 (massima) e 90 (minima), secondo lo schema seguente:

1. nei pazienti con ipertensione severa (grado 3): il trattamento farmacologico va iniziato il più precocemente possibile;

2. nei pazienti con ipertensione di grado 1 e 2 (lieve e moderata), e comunque in chi è a rischio cardiovascolare: occorre tenere costantemente monitorati i livelli pressori per un periodo di 3 mesi dalla prima rilevazione di ipertensione, cambiando stile di vita se necessario, se dopo questo periodo i valori non si sono abbassati sotto la soglia di 140/90, allora è necessario iniziare il trattamento.

3. Nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato la terapia va iniziata quando i valori di pressione superano i 130 mmHg (massima) e 90 mmHg (minima).

Un'altra classificazione prevede la suddivisione dell'ipertensione in tre stadi, in base al danno d'organo:

Stadio I -  assenza di segni di danno d'organo.

Stadio II - Presenza di almeno un segno di compromissione d'organo, quali: Ipertrofia ventricolare sinistra (evidenziata da un ECG, Rx torace, ecocardiogramma). Restringimento delle arterie retiniche generalizzato o focale. Microalbuminuria, proteinuria e/o lieve incremento della concentrazione plasmatica di creatinina (1.2-2.0 mg/dl). Dimostrazione radiologica o ecografica di placche aterosclerotiche (nell’aorta o nelle carotidi o nelle arterie iliache e femorali.

Stadio III - Comparsa di sintomi e segni correlati al danno d'organo: cuore (angina pectoris, infarto miocardico, insufficienza miocardica); cervello (ictus, attacco ischemico transitorio, encefalopatia ipertensiva, demenza vascolare); fondo oculare (emorragia o essudati retinici con o senza papilledema - queste lesioni sono patognonomiche di ipertensione maligna o accelerata); rene (concentrazioni plasmatiche di creatinina >2.0 mg/dl, insufficienza renale); vasi ( aneurisma dissecante, arteriopatia obliterante sintomatica).

Infine, secondo una classificazione etiologica, possiamo distinguere due tipi:

Ipertensione essenziale o primitiva che rappresenta il 90-95% di tutte le forme di ipertensione e di cui non è ben nota la causa;
Ipertensione secondaria che insorge come conseguenza di altre malattie. Questa patologia che rappresenta soltanto il 5-10% di tutti i casi di ipertensione può essere causata da: Nefropatia parenchimale bilaterale (glomerulonefrite o pielonefrite cronica, malattia policistica del rene ecc.) Malattia reno-vascolare (occlusione di un'arteria renale).Coartazione dell'aorta. Endocrina. Feocromocitoma. Sindrome di Cushing. Iperaldosteronismo primario. Ipertiroidismo . Iatrogena (Amine simpaticomimetiche ,cortisone, ciclosporina), ecc.

Pertanto, possiamo affermare che la stragrande maggioranza delle forme di ipertensione ha eziologia sconosciuta, tuttavia i fattori che influenzano la pressione arteriosa sono molteplici; gli studi epidemiologici hanno evidenziato che l'ipertensione arteriosa é la conseguenza dell'interazione di fattori genetici e ambientali, inoltre, l’incremento della pressione arteriosa risulta correlato con l'età, anche se nelle donne l'incremento è più marcato dopo i 50 anni d'età. Per quanto concerne il fattore ereditarietà o familiarità, esso influisce per circa il 30% sulla possibilità d'insorgenza dell'ipertensione. Per questo motivo un soggetto che ha dei familiari ipertesi, avrà un maggior rischio (ma non la certezza assoluta) di sviluppare la malattia. In questi soggetti è molto importante seguire scrupolosamente le regole di prevenzione primaria, per allontanare il più possibile l'eventuale comparsa della patologia. La razza nera va incontro all'ipertensione più frequentemente di quella caucasica, probabilmente a causa di un particolare gene che codifica l’enzima ACE. E' altresì interessante notare come i neri americani presentino un'incidenza di ipertensione superiore ai neri d'Africa probabilmente a causa dello stile di vita predisponente (fumo, obesità , sedentarietà, alcol ecc.). L'importanza dei fattori ambientali è evidenziata da alcuni studi che hanno dimostrato che popolazioni che vivono in zone remote di paesi come la Cina, le Isole Salomone, la Nuova Guinea, il Brasile, l'Africa, non presentano alcuna evidenza di ipertensione essenziale né mostrano significativi aumenti di pressione con l’avanzare dell'età, mentre, quando membri di queste popolazioni migrano e adottano un tipo di alimentazione cosiddetto "occidentale", l'incidenza dell'ipertensione aumenta marcatamente.
Sembra che, da un punto di vista alimentare, una dieta con eccessivo consumo di cloruro di sodio (sale), caratteristica della nostra società, insieme con una diminuita assunzione di potassio comprometta i meccanismi di regolazione della pressione arteriosa aumentando le "resistenze" all'afflusso del sangue e dando luogo così, nei soggetti predisposti, all'ipertensione.

A conclusione di questo articolo ci sembra utile ribadire quanto già esposto precedentemente, che spesso l'ipertensione non si presenta come un problema isolato, infatti la maggior parte dei soggetti ipertesi è portatore di uno o più fattori aggiuntivi di rischio cardiovascolare; alcuni di questi fattori sono correlati causalmente, altri sono probabilmente casuali. I fattori di rischio che frequentemente si associano all’ipertensione sono: obesità, iperinsulinemia, ipercolesterolemia, diabete, ipertrofia ventricolare sinistra, fumo, vita sedentaria. Pertanto, il problema è notevole, in quanto come già abbiamo avuto modo di parlarne, la presenza di più fattori di rischio aumenta in modo esponenziale il rischio cardiovascolare globale; di conseguenza è importante ribadire che, nella valutazione del rischio, devono essere presi in considerazione tutti i fattori di rischio presenti e trattati contemporaneamente, in quanto il trattamento di un solo fattore di rischio senza tener presente gli altri vanificherebbe lo sforzo volto alla prevenzione della patologia cardiovascolare. Da quanto premesso, scaturisce che la riduzione della pressione arteriosa non deve basarsi solo sul livello pressorio, ma sulla stima del rischio cardiovascolare globale in rapporto alla presenza di altri fattori di rischio. Ad esempio nel soggetto che non presenta altri fattori di rischio, incominceremo a trattare farmacologicamente la pressione arteriosa, dopo aver effettuato un adeguato programma di modificazione degli stili di vita, per valori ≥ 140/90 mmHg, tuttavia nel soggetto diabetico ed iperteso il trattamento dovrebbe essere più aggressivo iniziando con valori ≥ 130/85 mmHg. L’obesità è un altro fattore di rischio strettamente correlato con l’ipertensione, nello studio Intersalt, che tratteremo in seguito, l’indice di massa corporea aveva una forte correlazione con la pressione, indipendentemente dall’apporto sodico, soprattutto l’obesità tipo androide che si accompagna peraltro anche ad intolleranza glicidica /o diabete, dislipidemia; è stato calcolato che per ogni 10 kg in più di peso, la pressione incrementa di 2-3mm Hg. E' importante, quindi, che il medico fornisca, “fino alla nausea”, le informazioni necessarie ai propri assistiti sui notevoli benefici che si possono ottenere migliorando il proprio stile di vita, ad es. riducendo l’apporto di sodio, calorie ed alcool, mantenere una buona condizione fisica, evitare stress non necessari, ecc. "Informare per prevenire" è lo slogan della Società italiana dell'ipertensione, che considera una delle sue priorità educare e sensibilizzare i cittadini su quali stili di vita adottare per prevenire e curare l'ipertensione arteriosa che colpisce 15 milioni italiani.

A termine di questo articolo vorrei riportare il motto della Scuola Medica Salernitana (già peraltro citato in uno dei primi articoli), che mi sembra "calzante" con l'argomento trattato: "si tibi deficiant medici, medici tibi fiant haec tria: mens laeta, requies, moderata diaeta" (Se ti mancano i medici, siano per te medici queste tre cose: l'animo lieto, la quiete, la moderata dieta).

 
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