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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

LA STORIA NATURALE DELL' IPERTENSIONE ARTERIOSA - 16° capitolo

Ci siamo occupati nei precedenti capitoli delle cause dell'ipertensione primitiva, a questo punto indipendentemente dalla causa, è opportuno soffermarci sulle conseguenze dell'ipertensione e sui danni provocati dagli elevati e persistenti livelli pressori, soprattutto nei casi in cui la malattia non venga ben controllata.

La storia naturale dell'ipertensione inizia quando, in conseguenza di alterazioni dell'omeostasi cardiovascolare, si stabilisce uno stato di preipertensione, non sufficiente a determinare alti valori pressori, ma in grado di avviare la cascata di eventi che, nell'arco di molti anni, porta ad un'ipertensione stabilizzata che, se non adeguatamente trattata può causare una serie di complicanze (danno d'organo).
Come è noto, quanto più elevata è la pressione e quanto più a lungo resta elevata, tanto maggiori sono morbilità e mortalità.

L'ipertensione provoca alterazioni strutturali vascolari che comportano danno ai principali organi bersaglio: cuore, reni, cervello, retina e vasi arteriosi.
Secondo l'OMS le seguenti condizioni di danno d'organo precoci influenzano la prognosi: ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), proteinuria, restringimento delle arterie retiniche.

L'individuazione del danno d'organo è fondamentale per la valutazione terapeutica e dovrebbe essere attentamente valutato dal medico, infatti, lo stesso influenza l'urgenza e l'aggressività del trattamento e può indirizzare verso la scelta della classe farmacologica.
Il danno d'organo subclinico dovrebbe essere accertato al momento dello screening e durante il trattamento, per la valutazione dell'efficacia della terapia sulla progressione del danno stesso e, potenzialmente, degli eventi cardiovascolari.

In generale l'ipertensione comporta l'aggravamento delle lesioni aterosclerotiche e come conseguenza, negli ipertesi, è raddoppiato il rischio di coronaropatia e di morte improvvisa, mentre è triplicato il rischio di scompenso cardiaco congestizio.

A livello cardiaco le alterazioni iniziali sono funzionali, l'ipertensione determina un'alterata funzione diastolica, che si manifesta con rallentato riempimento diastolico, come conseguenza del ridotto rilasciamento diastolico. In un secondo momento compare l'IVS, che è la più comune anomalia cardiaca dell'ipertensione, essa è dovuta all'aumento della massa muscolare del ventricolo sinistro ed è il risultato dell'aumento del post-carico, dovuto alle aumentate resistenze vascolari periferiche e può essere considerata, entro certi limiti, compensatoria.

Dal punto di vista morfologico, si distinguono tre tipi di IVS:
concentrica, eccentrica ed asimmetrica.

L'ipertrofia concentrica è la conseguenza di un prolungato sovraccarico di pressione, che porta ad un aumento dello spessore parietale, alla riduzione della capacità di distensione ventricolare e alla riduzione del diametro intraventricolare. Può essere fisiologica, in risposta ad allenamenti di potenza prevalentemente isometrici, o patologica come nell'ipertensione arteriosa.

L'ipertrofia eccentrica è la conseguenza di un prolungato sovraccarico di volume che porta ad un aumento dello spessore parietale e del diametro intraventricolare (il rapporto spessore/raggio non aumenta come nel caso precedente ma si mantiene entro il range di normalità). Si realizza nelle insufficienze valvolari, nell'obesità e nella fase tardiva della cardiopatia ipertensiva.

L'ipertrofia asimmetrica è caratterizzata da un'ipertrofia asimmetrica del setto e si riscontra, per motivi non ancora chiari, in una piccola percentuale di pazienti ipertesi.

L'ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) inizialmente è reversibile, se l'ipertensione è adeguatamente trattata, tuttavia, con l'aumentare del carico emodinamico, la disfunzione sia diastolica che sistolica può evolvere verso lo scompenso cardiaco congestizio.
Lo studio Framingham ha mostrato che la prevalenza della IVS nei soggetti di età > ai 79 anni è del 50%. Inoltre numerosi studi hanno dimostrato che la presenza di IVS aumenta il rischio di morbilità e mortalità di due-quattro volte, pertanto è fondamentale attuare una terapia antiipertensiva precoce e continua, allo scopo di prevenire l'insorgenza dell'IVS e dello scompenso cardiaco, quale misura di prevenzione primaria e secondaria.

A livello vascolare l'ipertensione arteriosa provoca alterazioni della compliance, comparsa e progressione delle lesioni aterosclerotiche preesistenti nelle grandi arterie, mentre nelle piccole arterie determina ipertrofia e rimodellamento, soprattutto a livello retinico, cerebrale e renale. A livello cardiaco il danno vascolare si traduce nella comparsa di cardiopatia ischemica per l'interessamento delle arterie coronarie. A livello oculare le alterazioni vascolari portano alla retinopatia ipertensiva; le alterazioni retiniche si realizzano in quattro stadi: restringimento del lume arteriolare, sclerosi della parete arteriosa, rottura dei piccoli vasi con emorragie ed essudati, papilledema. A livello renale l'ipertensione rappresenta sia una conseguenza che una causa della nefropatia cronica; l'aumento pressorio produce un aumento della pressione capillare glomerulare, che conduce ad un aumento della filtrazione delle proteine e a danno endoteliale, con liberazione di citochine ed altri mediatori solubili che stimolano l'evoluzione del danno renale. Un fattore importante del danno è rappresentato dall'attivazione del sistema renina-angiotensina che, non solo determina aumento pressorio, ma promuove anche la proliferazione cellulare, l'infiammazione e l'aterosclerosi. Pertanto è importante, nelle fasi iniziali dell'ipertensione, dosare la microalbuminuria per individuare i soggetti con iniziale danno glomerulare. A livello cerebrale, l'ipertensione ed in particolare l'ipertensione sistolica rappresenta il fattore di rischio maggiore per ictus.

Alla luce di tutto quanto esposto, prima di iniziare una terapia, sia comportamentale che farmacologica, , è importante procedere ad una attenta valutazione iniziale di tutti i pazienti ipertesi; poiché l'ipertensione nella maggior parte dei casi è asintomatica (killer silenzioso), questo rappresenta un ostacolo alla diagnosi, in quanto spesso viene diagnosticata solo dopo che si è realizzato un grave danno d'organo, anni dopo l'inizio della malattia, pertanto è opportuno estendere la valutazione di un eventuale danno d'organo anche ai familiari di ipertesi, anche se in quest'ultimi la pressione presenta valori rientranti nel range della normalità:

- Innanzitutto va ricercata una causa secondaria (chiaramente la ricerca delle cause secondarie deve essere tanto più aggressiva quanto più giovane è il paziente e quanto più elevata è la pressione, mentre nei soggetti più anziani va posta una maggiore attenzione al rischio cardiovascolare globale, in quanto un trattamento precoce può prevenire danni d'organo);

- Poi va valutato il danno d'organo ( l'esame obiettivo dovrebbe comprendere un'attenta ricerca del danno agli organi bersaglio: va effettuato un esame del fundus alla ricerca di un'eventuale retinopatia. Vanno effettuati degli esami di laboratorio di routine (ht, es.urine, glicemia, creatininemia, dosaggio degli elettroliti serici, profilo lipidico) alla ricerca di un'eventuale nefropatia. In tutti gli ipertesi va eseguito un ECG, un Ecocardiogramma ed un ecocolorDoppler TSA che rappresentano delle indagini fondamentali per l'inquadramento globale del rischio cardiovascolare. L'ecocolorDoppler TSA è fondamentale per misurare l' ispessimento intima-media, segno di danno d'organo iniziale correlato con i comuni fattori di rischio. In alcuni casi dubbi può essere utile il monitoraggio delle 24 ore. Approfondimenti diagnostici ed indagini più sofisticate, saranno riservati ai casi in cui si sospetta un'ipertensione secondaria, ai casi resistenti alla terapia, ai casi con complicanze, rimandando i pazienti a centri specializzati).

- Infine va stabilito il profilo globale di rischio utilizzando la carta del rischio cardiovascolare e vanno ricercate concomitanti patologie che possono meglio definire la prognosi e guidare la terapia.

A conclusione di questo articolo si riporta un estratto delle linee/guida sull'ipertensione arteriosa elaborate dalla Regione Campania e pubblicate sul BURC N°11 del 18/02/2002 ed a cui si rimanda per ulteriori approfondimenti. "L'ipertensione arteriosa è un insieme di malattie, nelle quali l'aumento della pressione arteriosa, al di sopra di valori arbitrariamente stabiliti, provoca danno d'organo ed una maggiore morbilità e mortalità cardiovascolare. Essa è caratterizzata da un serie di importanti alterazioni strutturali, emodinamiche e neurormonali, che coinvolgono con differenza incidenza tutti gli organi e/o apparati. L'estrema variabilità di eventi attesi, a parità di rischio individuale fa si che, ancor più che in altre patologie, l'attenzione del curante debba essere rivolta al paziente iperteso, e non all'ipertensione. Quanto detto assegna la responsabilità del paziente iperteso al medico di medicina generale, che più di ogni altro si caratterizza come medico della persona, piuttosto che della malattia……Un approccio clinico che tende a valutare globalmente i fattori di rischio del paziente, si traduce sul piano terapeutico in un atteggiamento più cauto, attendista, che privilegia le modifiche dello stile di vita rispetto al farmaco, la dove i valori pressori non destino eccessivo allarme, non vi siano danni d'organo ed i fattori di rischio assenti o scarsamente rappresentati. Al contrario l'atteggiamento si fa aggressivo non solo quando i valori pressori si fanno più preoccupanti , ma anche quando pazienti con pressione ancora nella norma, sebbene nei limiti alti, presentano già danno d'organo o diabete e pertanto aumentano significativamente le possibilità di accidente cardiovascolare".

Al Congresso annuale dell'European Society of Cardiology è stato presentato l'aggiornamento delle linee-guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Nelle nuove linee-guida europee, ai Medici di Assistenza Primaria viene attribuito un ruolo cruciale nella prevenzione primaria, essi sono i promotori principali del cambiamento nelle azioni di prevenzione delle malattie cardiovascolari, in quanto seguono i loro assistiti fin da giovani, hanno quindi la possibilità di valutare le varie fasi della loro vita e di intervenire precocemente nella correzione di eventuali stili di vita scorretti: seguire un'alimentazione sana, smettere di fumare, raggiunge un indice di massa corporeo ottimale e svolgere dell'attività fisica.

Per la posizione che occupano, i medici di Assistenza Primaria sono le figure più adatte a trasmettere i messaggi chiave delle prevenzione primaria e ad aiutare gli assistiti a migliorare la compliance.

 
 
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