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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

LA TERAPIA DELL' IPERTENSIONE ARTERIOSA - 17° capitolo

A conclusione della serie di articoli sull'ipertensione arteriosa daremo alcuni cenni sulla terapia, cercando di porre l'accento soprattutto sulla terapia non farmacologica ed in particolare sulle modificazioni degli stili di vita, che come vedremo più dettagliatamente in seguito, rappresenta la strategia vincente, che in alcuni casi, da sola, può mantenere sotto controllo i valori pressori; tuttavia, nel caso tale strategia non fosse sufficiente, essa va sempre associata alla terapia farmacologica, per avere i migliori benefici in tema di prevenzione cardiovascolare.

Come già sottolineato precedentemente, quanto più elevati sono i valori pressori, tanto maggiore è il rischio di morbilità e mortalità; tuttavia, nella popolazione generale gran parte dei danni legati all'ipertensione si osserva in soggetti con valori pressori solo lievemente aumentati. Pertanto, attualmente si tende a trattare un numero sempre maggiore di individui con ipertensione moderata in modo aggressivo con farmaci, anche se, come già ampiamente discusso, la strategia di popolazione iniziale più efficace sembra essere quella della riduzione dell'apporto sodico.

Diversi studi hanno evidenziato che una riduzione dei valori pressori di soli 2-3 mmHg, ottenuta diminuendo l'apporto sodico con la dieta, sarebbe efficace, e aggiungerei più economica e meno dannosa (considerando anche gli effetti collaterali dei farmaci), nel ridurre i rischi globali da ipertensione arteriosa, quanto la prescrizione delle terapie antiipertensive abituali in tutti i soggetti affetti da ipertensione.

Come evidenziato dall'indagine realizzata dalla "Doxapharma" per la Società Italiana dell'ipertensione arteriosa, solo pochi soggetti ipertesi ricevono un trattamento adeguato. La difficoltà di trattare adeguatamente tutti i soggetti ipertesi deriva da molte cause, la principale difficoltà, forse, è legata dalla natura stessa dell'ipertensione, una condizione che dura per tutta la vita, di solito asintomatica (killer silenzioso) per molti anni, ma che necessita di una terapia quotidiana che può indurre di per sé la comparsa di effetti collaterali. Un'altra difficoltà è rappresentata dai ceti sociali meno ambienti e con minor grado culturale, a cui è più difficile far comprendere l'importanza della terapia continuativa per una patologia che non comporta, almeno inizialmente, la comparsa di sintomi. E' pertanto fondamentale, a questi livelli, il ruolo del medico di assistenza primaria, che dovrebbe prestare più attenzione e spendere più tempo per questi soggetti, invitandoli al proprio studio per controllo periodici, allo scopo di migliorare l'aderenza alla terapia.

In tema di prevenzione è utile sottolineare il ruolo svolto dall'obesità sull'ipertensione, in quanto l'obesità si può definire come il più importante dei fattori predisponenti all'ipertensione, infatti, nello studio Framingham, il 70% dei casi di ipertensione negli uomini ed il 61% dei casi nelle donne sono direttamente attribuibili ad una condizione di sovrappeso, pertanto il semplice controllo del peso potrebbe prevenire, in alcuni casi, l'insorgenza dell'ipertensione.

Le linee guida ufficiali propongono tutte, come terapia iniziale e/o in associazione a quella farmacologica, la modificazione dello stile di vita che per alcuni può essere la sola terapia necessaria, in ogni caso, associata alla terapia farmacologica, può comportare la riduzione del dosaggio dei farmaci necessari al mantenimento dei valori pressori. Tuttavia molti soggetti difficilmente sono disposti ad applicare questo consiglio, pertanto molti medici ricorrono subito alla terapia farmacologica, che certamente rappresenta la strada più semplice; senza dubbio sono necessari tempi più lunghi ed un impegno maggiore a motivare i pazienti, che non ha prescrivere farmaci; eppure, come già accennato nei precedenti articoli, compito del medico deve essere quello di insistere, ricordando che per una implementazione efficace, sono necessarie conoscenze appropriate, notevole entusiasmo e disponibilità di tempo da condividere non solo con i soggetti ipertesi, ma anche con le famiglie, dedicando qualche minuto ogni volta che il paziente si presenti al proprio studio, magari facendosi aiutare da figure non mediche (dietisti, psicologi) che possono collaborare a questo scopo.

Numerosi studi sull'ipertensione arteriosa lieve hanno dimostrato che gli interventi non farmacologici, quali: cessare il fumo, perdere peso, limitare l'apporto di alcool, ridurre l'apporto di sodio, mantenere un adeguato apporto alimentare di potassio, calcio e magnesio, ridurre i grassi saturi ed il colesterolo, effettuare una regolare attività fisica, ridurre lo stress, protratti da 6 mesi a 5 anni, determinano nella maggior parte dei soggetti ipertesi, una significativa riduzione della pressione arteriosa e conseguentemente del rischio cardiovascolare globale, anche attraverso un miglioramento del profilo lipidico e con drastiche riduzioni dell'iperinsulinemia.

E' importante considerare che le alterazioni metaboliche associate aumentano notevolmente il rischio associato ad ipertensione; ciascuno dei fattori di rischio che si accompagnano all'ipertensione può da solo raddoppiare il rischio cardiovascolare. Una grossa fetta delle sequele di malattia cardiovascolare dell'ipertensione è attribuibile a questi fattori metabolici. Il nostro obiettivo è crederci ed insistere, in quanto anche cambiamenti dello stile di vita parziali possono ridurre il numero e/o il dosaggio dei farmaci antipertensivi.

Qualche cenno al rapporto costo beneficio della terapia antiipertensiva è utile in periodi di scarsità di risorse ed in cui è sempre più importante tenere in mente il concetto della farmacoeconomia.
In Italia, i farmaci per l'apparato cardiovascolare continuano ad essere la categoria terapeutica maggiormente prescritta. Secondo il Rapporto OsMed 2007, questa classe terapeutica si trova al primo posto nella prescrizione, sia in termini di spesa che di quantità prescritte. Inoltre, il consumo di farmaci cardiovascolare è in continua crescita. I costi della terapia sono notevoli: anzitutto la terapia non farmacologica (da adottare in tutti i casi) spesso comporta un costo abbastanza elevato; spesso è necessaria la somministrazione di più farmaci che, come abbiamo più volte ripetuto vanno assunti per tutta la vita; infine i costi sono aggravati dai controlli periodici, costituiti da visite mediche, esami strumentali e laboratoristici che vanno effettuati periodicamente per un efficace controllo delle complicanze della malattia e della terapia farmacologica. Per contro i benefici sono altrettanto ragguardevoli: innanzitutto la riduzione della mortalità e morbilità e conseguentemente dei ricoveri ospedalieri e dei costi legati alle cure delle complicanze (scompenso cardiaco, ictus, cardiopatia ischemica e insufficienza renale). Il beneficio legato alla terapia antiipertensiva è dunque consistente, pertanto trattare l'ipertensione non solo è obbligatorio sulla base dell'evidenza clinico-scientifica, ma anche vantaggioso in termini economici.

Per concludere il preciso riconoscimento della malattia, un'adeguata valutazione delle condizioni di eventuale danno d'organo ed un'efficace terapia, associata ad una buona tollerabilità con adeguata compliance, rappresentano un passo fondamentale per la riduzione della morbilità e della mortalità. Tuttavia i risultati del trattamento non sono da considerarsi sempre soddisfacenti per vari motivi: per una valutazione diagnostica non corretta e talora tardiva, per il mancato raggiungimento di obbiettivi terapeutici validi, per la scarsa aderenza alla terapia di alcuni pazienti. Di assoluta necessità appare inoltre il problema di garantire una buona qualità della vita a "malati" che è difficile considerare realmente come tali, spesso per la mancanza di qualsiasi segno o sintomo di malattia e nei quali il vero disagio è frequentemente proprio la diagnosi di malattia, nei quali risulta difficile il sottoporsi ad attenzioni igienico-alimentari fondamentali, a controlli sanitari e periodici ed ad una terapia non sempre all'inizio ben tollerata ed efficace.

Per quanto concerne il trattamento farmacologico dell'ipertensione, la scelta del farmaco è influenzato da una serie di fattori: dal profilo di rischio cardiovascolare, dall'eventuale presenza di danno d'organo, dalla presenza di patologie cardiovascolari concomitanti, dalla presenza di diabete o di altre patologie, dalla personale esperienza del medico; in ultima analisi la terapia farmacologica deve essere personalizzata.

Non passerò in rassegna le varie classi di farmaci antipertensivi, peraltro già largamente note alla classe medica, peraltro importanti riviste e trattati approfondiscono ampiamente l'argomento, mi limiterò a fornire dei consigli di carattere generale che possono essere utili nella pratica medica quotidiana e che peraltro sono lo scopo di questa rivista.

L'algoritmo del trattamento deve comprendere vari stadi:

- 1°  stadio: cambiamento dello stile di vita;

- 2° stadio: se non si ottiene la normalizzazione della pressione arteriosa, iniziare la terapia farmacologica; è consigliabile iniziare con un basso dosaggio di un farmaco a lunga durata di azione, allo scopo di ridurre al minimo gli effetti collaterali, controllare la pressione nelle 24 ore e migliorare la compliance del paziente; se la risposta al farmaco è buona, ma la pressione non è adeguatamente controllata, aumentare la dose fino al dosaggio massimo consigliato, ove il farmaco è ben tollerato. In alternativa utilizzare un secondo farmaco in associazione a piccole dose per ridurre gli effetti collaterali. Numerosi studi, infatti, hanno evidenziato che la terapia in associazione riduce i livelli pressori in misura maggiore rispetto alla riduzione operata dal singolo farmaco. A questo punto è utile ricordare che lo studio HOT ha dimostrato che la terapia in associazione è necessaria nel 70% degli ipertesi.

- 3°  stadio: se non si ottengono i risultati sperati si può aggiungere un terzo farmaco.

In sintesi, le nuove linee-guida raccomandano di iniziare la terapia con calcio-antagonista, oppure con un diuretico (o con sartani se il paziente non tollera gli ACE-inibitori) nei soggetti con più di 55 anni, o in quelli di razza nera; mentre nei soggetti con meno di 55 anni con ACE-inibitori; mentre indicano i betabloccanti solo nei pazienti ipertesi giovani, se tachicardici, o nelle donne che possono entrare in gravidanza, o in caso di controindicazioni o intolleranza agli altri farmaci (step 1); se la pressione arteriosa non viene normalizzata da questi farmaci, si consigliano due possibili terapie di associazione: ACE-inibitori + calcio-antagonisti, oppure ACE-inibitori + diuretici (step 2); se la pressione arteriosa non viene ancora normalizzata da queste combinazioni di farmaci, raccomandano l'associazione: ACE-inibitori, calcio-antagonisti e diuretici (step 3); nel caso in cui la pressione arteriosa non sia ancora normalizzata, le linee-guida suggeriscono di aggiungere un quarto farmaco – un alfabloccante o un betabloccante – magari in seguito a una visita specialistica (step 4). In caso di ipertensione resistente sospettare una forma secondaria ed inviare il paziente in un centro specializzato. Infine si ricorda che recentemente è stata introdotta una nuova classe di farmaci: gli inibitori diretti della renina, che va ad aggiungersi alle precedenti.

Un accenno a parte merita l'ipertensione in gravidanza che rappresenta la più importante causa di mortalità perinatale nei paesi occidentali ed è seconda, dopo l'embolia polmonare, come causa di morte materna. Si possono riscontrare diverse forme: ipertensione preesistente, ipertensione indotta dalla gravidanza, preeclampsia, eclampsia, ipertensione transitoria.
L'attenzione del medico sull'ipertensione in gravidanza è fondamentale, l'uso dei farmaci nelle prime dodici settimane dovrebbe essere limitato ai casi molto gravi, nel secondo e terzo trimestre, invece, la maggior parte dei farmaci antipertensivi è relativamente sicuro. Come farmaci di prima scelta sono indicati i β-bloccanti e nel caso di controindicazione a questi ultimi (asma bronchiale) andrebbe utilizzata la metildopa.

A conclusione è importante ribadire l'importanza del ruolo del medico di assistenza primaria nell'individuazione dell'iperteso e del suo inquadramento e trattamento che comporterà, dato il progressivo invecchiamento della popolazione, per il futuro, ad un impegno ed ad una responsabilità sempre maggiore.

 
 
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