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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Razionale per la terapia dell'ipercolesterolemia - 19° capitolo

Dopo aver accennato al metabolismo del colesterolo ed ai rischi legati all'ipercolesterolemia, è opportuno fornire dei brevi cenni sul razionale della terapia.

Dai numerosi studi sulla riduzione dei lipidi serici sono state tratte le seguenti conclusioni:
- un abbassamento dell'1% della colesterolemia si associa ad una riduzione del 2% di cardiopatia ischemica;
- un aumento dell'1% dei livelli sierici di HDL si associa ad una riduzione del 2-4% del rischio di cardiopatia;
- un abbassamento della trigliceridemia si associa a riduzione variabile del rischio;
- una riduzione efficace dei livelli dei lipidi serici è in grado di rallentare la velocità di progressione ed in qualche modo di indurre la regressione dell'aterosclerosi in due anni;
- In alcuni casi la terapia con statine è associato a: riduzione della mortalità per tutte le cause, riduzione della cardiopatia ischemica in tutte le fasce d'età, riduzione dell'incidenza di ictus.

Sia gli studi angiografici che quelli con endpoint clinici hanno dimostrato i benefici clinici della riduzione del colesterolo. In oltre 20 studi, sono state eseguite coronarografie su circa 6000 pazienti prima e dopo riduzione dell'ipercolesterolemia (dieta + farmaci); essi hanno tutti dimostrato, che la riduzione del colesterolo può ridurre in modo significativo l'ulteriore progressione della malattia coronarica e, in alcuni casi, può indurre la regressione delle lesioni aterosclerotiche già presenti. Sembra che l'effetto principale della riduzione del colesterolo, sia di stabilizzare la placca aterosclerotica in modo tale che abbia una minore tendenza alla rottura e quindi all'occlusione con successivo infarto miocardico; inoltre, il trattamento ipocolesterolemizzante può influenzare la funzione endoteliale, cosicché il vaso abbia una minore tendenza alla costrizione (spasmo). Per quanto concerne la mortalità totale, non solo quella di tipo cardiovascolare, gli studi: 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial), hanno dimostrato che la mortalità non cardiovascolare non è stata modificata, cosicché la riduzione della mortalità totale era attribuibile interamente ad una riduzione della mortalità coronarica. Durante i circa 5 anni di durata degli studi, il trattamento è stato quasi del tutto privo di effetti collaterali e l'incidenza di cancro è risultata analoga nei gruppi placebo e statine.

Questi trial hanno perciò stabilito che un'efficace riduzione del colesterolo, almeno per la durata di questi studi, può ridurre il rischio di malattia coronarica in modo sicuro e il trattamento è stato benefico tanto nei pazienti anziani quanto in quelli più giovani. In tutti e tre gli studi, il trattamento ha ridotto la necessità di bypass aortocoronarico e di angioplastica coronarica transluminale percutanea, il numero di infarti miocardici e la morbilità cardiaca sono diminuiti, come pure la necessità di ricoveri ospedalieri.

Abbiamo già riportato, nel precedente articolo, le linee guida per il trattamento dell'ipercolesterolemia della NCEP ATP III (anno 2004). In ogni caso, nella pratica clinica quotidiana è utile attenersi anche ai seguenti consigli della seconda Joint Task Force di Società Scientifiche Europee e di altre Società sulla prevenzione coronaria: il colesterolo totale desiderabile dovrebbe essere ben al di sotto dei 5,0 mmoli/l (190 mg/dl), con un colesterolo LDL <3,0 mmoli/l (115 mg/dl). Le concentrazioni del colesterolo HDL e dei trigliceridi non vengono utilizzate come obiettivi della terapia. Tuttavia, un colesterolo HDL <1,0 mmole/l (40 mg/dl) e trigliceridi a digiuno >2,0 mmoli/l (180 mg/dl) sono marker di aumentato rischio coronarico. Se non vengono raggiunti i valori suindicati di colesterolo totale e LDL tramite modificazioni dello stile di vita, è necessario ricorrere alla terapia farmacologica.

E' chiaro che l'approccio dietetico deve essere sempre preso in considerazione per prima nel trattamento dell'iperlipemia, in questo caso il medico di assistenza primaria svolge un ruolo fondamentale nel seguire il proprio assistito, soprattutto è importante sottolineare l'importanza di una completa adesione alla dieta (riduzione dell'apporto dei grassi saturi di origine animale) per un adeguato periodo di tempo e ciò può essere sufficiente a riportare i livelli dei lipidi sierici a valori accettabili; se dopo sei mesi di un adeguato trattamento dietetico non vengono raggiunti adeguati livelli sierici si può passare al trattamento farmacologico, tenendo sempre ben presente il concetto che quest'ultimo va sempre associato ad una corretta alimentazione ipolipidemizzante.
Bisogna sottolineare che più che la quantità, è importante la qualità dei grassi presenti nella dieta, infatti mantenendo costante la quantità totale dei grassi e delle calorie nella dieta e variando il tipo di grassi, da saturi (di origine animale) a insaturi (di origine vegetale), si ottiene una riduzione dei livelli di colesterolo. Un ruolo importante è rappresentato dall'assunzione di un maggior apporto di fibre con la dieta; il modo migliore per aumentare le fibre nella dieta è quello di mangiare più frutta, verdura, cereali integrali e legumi. Secondo alcuni studi l'aumentato apporto delle fibre può comportare una riduzione del colesterolo sierico del 5%-15%.

E' chiaro che l'obesità rappresenta sia un fattore indipendente di rischio coronarico che una causa secondaria di ipercolesterolemia, pertanto, nei soggetti obesi ipercolesterolemici, il calo ponderale rappresenta un prerequisito fondamentale per il trattamento della ipercolesterolemia.

I "Diagrammi del rischio coronarico" mostrano che, per una data concentrazione di colesterolo, il rischio globale dipende dagli altri fattori di rischio associati (età, sesso ecc.). Pertanto un livello di colesterolemia di poco superiore ai 200 mg/dl può necessitare di terapia farmacologica in un paziente ad alto rischio globale di malattia coronarica, mentre livelli molto alti > a 300 mg/dl possono non essere trattati in soggetti a rischio globale basso.

L'European Atherosclerosis Society e l'European Society of Cardiology hanno appena messo a punto le prime linee guida europee “anti-dislipidemie”:
- per i soggetti ad altissimo rischio (presenza di più di un fattore di rischio o in prevenzione secondaria) il C-LDL deve essere portato ad un valore < 70mg/dl;
- per i soggetti con rischio alto la soglia deve essere <100 mg/dl;
- per i soggetti a rischio moderato la soglia è < 115 mg/dl.

Per gli esperti è importante conoscere non solo il livello del C-LDL, ma anche di quello non HDL (C- tot. – C-HDL) e dell'apolipoproteina B, una componente del colesterolo LDL estremamente indicativa del rischio cardiovascolare. Infatti, come già accennato nell'articolo precedente, è importante conoscere il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL, dato che negli studi epidemiologici, è stato dimostrato che il rischio di cardiopatia ischemica è maggiore se tale rapporto è superiore a 4,5. Inoltre, recenti studi, sembrano indicare nel rapporto ApoB/ApoA-I un predittore più accurato, in quanto un aumento del rapporto si associa non soltanto ad un aumento del rischio cardiovascolare generico, ma ad un maggior rischio di infarto del miocardio, rispetto al solo valore di colesterolemia aumentato. Altre manifestazioni cliniche associate ad elevati livelli del rapporto ApoB/ApoA-I comprendono l'obesità e la sindrome metabolica.

Questi due elementi sono molto utili per capire se gli interventi anti-colesterolo funzionano davvero e presto potrebbero diventare il mezzo migliore per seguire l'andamento della dislipidemia e la risposta alla terapia. Chiaramente le linee guida indicano che è necessario un approccio individuale al problema, con valutazione del rischio cardiovascolare globale, considerando il rischio nella sua totalità e non il singolo valore di colesterolemia totale o di C-LDL, così come precedentemente esposto. Particolare attenzione andrebbe posta alle donne ed agli anziani; è importante trattare le donne dopo la menopausa: il loro rischio cardiovascolare spesso è abbastanza alto, tuttavia, vengono trattate troppo poco. Il risultato è che oggi nell'Unione Europea muore di malattie cardiovascolari il 55% delle donne contro il 43% degli uomini.
Per quanto riguarda i soggetti anziani, ormai vi sono chiare evidenze che beneficiano del trattamento quanto i giovani, ad esempio si è evidenziata una consistente riduzione del rischio di ictus che è una concreta minaccia per gli over 65. Tuttavia, le carte utilizzate per il calcolo del rischio cardiovascolare, non prendono in considerazione i soggetti oltre i 70 anni; a tale scopo, pertanto, può risultare utile riportare integralmente i consigli forniti dal progetto cuore per tale categoria di soggetti:
"oltre i 70 anni d'età l'importanza dei classici fattori di rischio può ridursi e la probabilità di ammalare dipende anche da altri fattori. Carte e punteggio individuale non tengono conto delle persone con età superiore a 69 anni in quanto in Italia non sono disponibili dati rappresentativi oltre quella età; sono già state arruolate nel Progetto CUORE nuove coorti per aggiornare il rischio e ampliarlo fino a 75 anni. Per il trattamento farmacologico dei fattori di rischio nelle persone di età superiore a 70 valgono le indicazioni della buona pratica clinica riportate nelle linee guida internazionali e adottate anche dalle società scientifiche italiane".

Dunque, esistono delle linee guida e degli strumenti, vedi carte per il rischio cardiovascolare, che possono fornire al medico di assistenza primaria utili informazioni ed indirizzi diagnostici terapeutici per lo svolgimento della normale attività professionale quotidiana; tuttavia, non bisogna mai dimenticare che la scelta di una corretta terapia deve sempre essere adattata al singolo soggetto e deve essere effettuata dal medico in piena libertà secondo i principi della buona pratica clinica.

A questo punto è opportuno riportare quanto pubblicato sul BURC a proposito di linee guida:
"le linee guida rappresentano uno strumento in più nell'attività clinica, un help informatico da richiamare in caso di necessità, dubbio, un memento rapido sullo stato dell'arte per quel determinato argomento, in quel determinato periodo. Non possono sostituirsi al giudizio del clinico, che ha la responsabilità del paziente, che solo può, di volta in volta, tener conto dell'estrema variabilità biologica, psichica, sociale della persona che ha di fronte. Non possono essere strumento di controllo del comportamento del medico ai fini della spesa. Il fine delle linee guida è migliorare i livelli di salute. Una buona pratica clinica, migliorando la salute del cittadino, permette una ottimizzazione delle risorse e produce nel tempo un risparmio economico".
Pertanto esse rappresentano semplicemente delle raccomandazioni da condividere, ma non si tratta di procedure obbligatorie, in quanto spetta sempre e solamente al medico, operando in “scienza e coscienza”, la scelta più opportuna.

 
 
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