Testata Giornalistica registrata al Tribunale di Napoli (Reg. n° 32 del 30.3.11) - Direttore Responsabile: Francesco Paolo DE LIGUORO
 
... il portale della MediCoop VESEVO
HOME | Cooperativa |

Sindacato

|

M.M.G.

|

Videoguide

|

Web-TV

|

Tempo libero

|

Download


Archivio notizie
MediCoop VESEVO
ASL Na 3 Sud
Forum
Utilities
Album fotografico
Vecchio sito
Pubblicità
 
Cerca nel sito
 

Le rubriche

Prevenzione cardiovascolare
 
Angolo della dietetica
 
Meteo a Napoli
 
medicidiercolano.it: la nuova interfaccia grafica. Qual'é il tuo giudizio ?
Positivo
Preferivo l'altro
Negativo
Indifferente


Leggi i risultati
 
 
MediCoop VESEVO è su
 
Il Punto ....  
l'editoriale del Direttore
   
Il tuo indirizzo IP è 54.196.2.131
 


Calcola il Codice Fiscale
 
Pubblicità
 

Web TV
 


Guest book
  Le Rubriche Utenti online : 909


Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Terapia dell'ipercolesterolemia - 20° capitolo

La terapia farmacologica elettiva, dopo un opportuno trattamento dietetico e dopo aver stabilito il livello di rischio cardiovascolare, è rappresentata dagli inibitori dell'HMG CoA-reduttasi (statine), dato che questa classe di farmaci ipolipemizzanti si è dimostrata la più efficace, nel ridurre la morbilità e la mortalità coronarica e nel prolungare la sopravvivenza.
E stato inoltre dimostrato che le statine riducono il rischio di ictus nei pazienti coronaropatici, e hanno il miglior profilo di sicurezza.
Dato che vi sono in commercio diverse forme farmaceutiche, il problema è stabilire quale di esse utilizzare; tali molecole mostrano differenze riguardo al grado di riduzione del c-LDL e riguardo altre proprietà, quali: possibili effetti antitrombotici e antiproliferativi, come evidenziato negli esperimenti di laboratorio e clinici. Alcune di queste proprietà sono assai importanti, tuttavia va ricordato che la base sperimentale per queste osservazioni è molto scarsa, se confrontata con quella dei grandi studi con end point clinici sui quali la pratica clinica dovrebbe basarsi. Va sottolineato, inoltre, che l'efficacia di una statina non deve essere valutata, come ormai concordano tutte le categorie e società scientifiche mediche, su studi che dimostrano una diminuzione della colesterolemia, ma principalmente sulla capacità di ridurre gli eventi cardiocerebrovascolari.

Le statine su cui sono stati effettuati studi su eventi/esiti clinicamente rilevanti sono la simvastatina (40 mg), la pravastatina (40 mg), l'atorvastatina (10 mg) e la fluvastatina (80 mg), mentre per le altre molecole, ad oggi, vi sono solo studi sull'efficacia nel ridurre il c-LDL e nell'aumentare le HDL o nel ridurre le placche a livello dei tronchi sovraortici (TSA), ma non sulla riduzione statisticamente significativa di eventi clinicamente rilevanti, oppure i pochi studi non sono applicabili alla pratica quotidiana per il ridotto numero di pazienti selezionati.

Quindi nell'utilizzo delle statine nel quotidiano sarebbe opportuno, come per tutti i tipi di farmaci, utilizzare in prima battuta quelle con il maggior numero di evidenze disponibili alla dose minima efficace, riservando l'utilizzo delle nuove a quei casi in cui non si riesce ad abbassare i livelli di colesterolemia (LDL in particolare), utilizzando i dosaggi massimi consentiti, con le statine più studiate.

Mentre in prevenzione primaria, esistono dettagliate linee guida per il trattamento dell'ipercolesterolemia, un problema pratico molto importante si pone, invece, in prevenzione secondaria, ad es. dopo un infarto miocardico; a tutt'oggi, infatti, non vi sono dati definitivi, provenienti da studi scientifici che indichino quando iniziare il trattamento, se nella fase acuta della malattia o subito dopo. Teoricamente, per il trattamento farmacologico si potrebbe attendere sino a 3 mesi, quando i lipidi a digiuno possono essere valutati in modo attendibile, e nel frattempo dovrebbero essere istituiti solo interventi dietetici.

Come già esposto precedentemente, gli studi clinici sulle modificazioni dei lipidi mediante dieta e terapia farmacologica hanno dimostrato in modo convincente che la malattia coronarica associata all' ipercolesterolemia può essere sostanzialmente ridotta. Tale riduzione del rischio è probabilmente attribuibile principalmente alla riduzione del colesterolo LDL, piuttosto che a proprietà intrinseche dei farmaci ipolipemizzanti utilizzati.

E' opportuno ricordare che la decisione di instaurare una terapia farmacologica ipolipemizzante dipende da vari fattori: rischio assoluto di malattia coronarica, assetto lipidico, profilo lipoproteico e dall' anamnesi familiare di malattia coronarica o di altra malattia aterosclerotica precoci.
I pazienti con ipercolesterolemia familiare sono a rischio così elevato di malattia coronarica precoce che il trattamento farmacologico è sempre necessario e va instaurato il più rapidamente possibile. I soggetti ad alto rischio di malattia coronarica a causa di associazione di fattori di rischio (rischio assoluto di malattia coronarica >20% a 10 anni) e i cui livelli di colesterolo non sono ridotti con la dieta, necessitano di trattamento farmacologico ipolipemizzante aggressivo. Per questi soggetti ad alto rischio, i livelli desiderabili sono un colesterolo totale ben al di sotto di 5,0 mmoli/l (190 mg/dl) e un colesterolo LDL ben al di sotto di <3,0 mmoli/l (115 mg/dl – in alcuni casi sarebbe auspicabile raggiungere un livello di 70 mg/dl). Questo concetto è supportato dagli studi di prevenzione primaria sulle terapie ipocolesterolemizzanti che hanno dimostrato effetti benefici, con riduzione della morbilità e della mortalità coronarica, trattando soggetti con rischio assoluto di malattia coronaria anche inferiore al 20%. Concentrazioni di colesterolo HDL <1,0 mmole/l (40 mg/dl) e di trigliceridi a digiuno >2,0 mmoli/l (180 mg/dl) sono anch'essi markers di aumentato rischio di malattia coronarica.

A questo punto è importante stabilire il dosaggio più opportuno; all'inizio del trattamento ipolipemizzante, la dose del farmaco dovrebbe essere titolata sino al raggiungimento del colesterolo desiderabile. Dal momento che non sarà possibile ottenere questo scopo con la dieta o con un farmaco ipolipemizzante al dosaggio massimo in tutti i soggetti ad alto rischio, in alcuni di essi sarà necessaria una terapia di associazione. I pazienti con colesterolo totale o LDL molto elevato possono non raggiungere questo scopo anche in terapia massimale, ma comunque trarranno beneficio nella misura in cui il colesterolo sarà ridotto.
Vi sono quattro classi di farmaci oggi utilizzate (statine, fibrati, resine e niacina), e uno o più farmaci di ciascuna classe si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità e la mortalità coronarica, ma la massima dimostrazione di efficacia e sicurezza nel campo della prevenzione primaria, come abbiamo avuto più volte modo di ripetere, si è avuta con le statine.

Le statine, inibiscono l'HMG-CoA che catalizza una delle tappe fondamentale nella sintesi epatica del colesterolo, ciò comporta ridotta sintesi di colesterolo e maggiore rimozione delle LDL dal circolo; il risultato finale è una riduzione delle LDL e di conseguenza del colesterolo totale.

Le statine sono farmaci che a tutt'oggi, hanno il miglior profilo di sicurezza; infatti sono entrate nella pratica clinica da circa 30 anni da quando lo "Scandinavian Simvastatin Survival Study" (4S), studio randomizzato, in doppio cieco, multicentrico, dimostrò inequivocabilmente che la riduzione della colesterolemia era in grado di migliorare sensibilmente la sopravvivenza nei soggetti ipercolesterolemici affetti da cardiopatia ischemica. Da allora numerosi altri studi sull'argomento hanno confermato tale concetto; recentemente una metanalisi di 90.000 casi (14 trial randomizzati con statine) pubblicata su Lancet nel 2005 ha dato i seguenti risultati su una riduzione del livello di C-LDL di 38mg/dl:

- 12% di riduzione della mortalità da tutte le cause;

- 19% di riduzione della mortalità per cardiopatia ischemica;

- Riduzione non significativa della mortalità vascolare non coronarica e della mortalità non vascolare;

- 23% di riduzione di riduzione della mortalità per infarto miocardico e cardiopatia ischemica;

- 24% di riduzione di procedure di rivascolarizzazione miocardica;

- 17% di riduzione di ictus fatale e non;

- 21% di riduzione di qualsiasi evento vascolare maggiore in 5 anni, indipendentemente dai livelli basali di C-LDL.

Infine, sono stati effettuati vari studi che hanno confrontato la progressione, la stabilità o la regressione delle lesioni coronariche, valutate con coronarografia quantitativa, in soggetti sottoposti a terapia ipocolesterolemizzante per 2-4 anni rispetto al placebo. La maggioranza di questi studi ha dimostrato una regressione o almeno una minore progressione delle stenosi coronariche. L'analisi multivariata in diversi studi ha dimostrato che i risultati angiografici erano correlati ad una riduzione del C-LDL, specialmente delle LDL piccole e dense ed ad un aumento del C-HDL. La maggioranza di questi studi è stata condotta con statine ed in tutti, tranne uno, l'effetto è stato positivo. Peraltro, l'effetto favorevole della terapia con statine nella prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria, come già abbiamo accennato in precedenza, non è correlato esclusivamente con la riduzione dei livelli ci C-LDL, in quanto esse hanno dimostrato di possedere proprietà anti-aterotrombotiche intrinseche, che comprendono: ripristino della funzione endoteliale, azione antiinfiammatoria, azione antipiastrinica e sui fattori della coagulazione e della fibrinolisi. Tutte queste azione comportano una stabilizzazione della placca e riduzione di un evento ischemico.

Per la prescrivibilità SSN dei farmaci ipolipidemizzanti è stata recentemente pubblicata una revisione da parte dell'AIFA, cui si rimanda per approfondimenti (NOTA 13 - Determinazione 6 giugno 2011 - GU 15 luglio 2011, n. 163 - modifica alla nota AIFA 13 di cui alla determinazione 23 febbraio 2007, in vigore dal 16 luglio 2011. L'allegato 1, parte integrante della determinazione 6 giugno 2011, sostituisce il testo della nota 13, di cui alla determinazione 23 febbraio 2007).

Concludendo, nel ricordare che le linee guida sottolineano soprattutto l'importanza di un approccio articolato "su misura" , in quanto i trattamenti vanno necessariamente individualizzati (ad. es. la terapia in un soggetto quarantenne che non ha una familiarità per le malattie cardiovascolari non è la stessa per un soggetto anziano che ha avuto un ictus), possiamo dire che ormai le evidenze scientifiche non lasciano dubbi sull'efficacia cardioprotettiva delle statine in prevenzione primaria e soprattutto in prevenzione secondaria; tali farmaci, infatti, rappresentano senza dubbio una delle più importanti scoperte scientifiche in campo medico del secolo scorso, pertanto devono diventare un patrimonio irrinunziabile del medico di assistenza primaria, che li deve utilizzare in modo appropriato e con la necessaria manegevolezza, pur con i limiti alla prescrivibilità imposti dalla nota 13.
E' il medico, in ogni caso, al di là delle note e/o delle linee guida, a valutare per ogni singolo caso la trasferibilità delle evidenze scientifiche ed a decidere esclusivamente nell' interesse del proprio assistito, "in scienza e coscienza".

Infine, per concludere l'odierno capitolo, può essere utile accennare brevemente alle altre categorie di farmaci ipocolesterolemizzanti, che possono essere associati alle statine o utilizzati, in alternativa, nei casi di intolleranza alle statine.

Fibrati: quelli di maggior uso clinico sono il Bezafibrato, il Clofibrato (ormai in disuso per gli effetti indesiderati, es. colelitiasi), il Gemfibrozil e il Fenofibrato. I fibrati attivano i PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors), che sono recettori intracellulari che regolano il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi e la differenziazione del tessuto adiposo. Essi sono usati principalmente per il trattamento della ipertrigliceridemia, l'associazione con le statine deve essere utilizzata con molta cautela e sotto stretta sorveglianza per il rischio di insorgenza di rabdomiolisi e insufficienza renale.

Acido nicotinico : agisce a livello epatico inibendo la lipolisi, riducendo il colesterolo LDL e trigliceridi, aumenta, nel contempo il livello di colesterolo HDL.

Resine a scambio ionico: Aiutano a ridurre il livello di colesterolo agendo nell'intestino e promuovendo lo smaltimento del colesterolo. In questa classe ci sono tre tipi conosciuti di farmaci: Colestiramina, Colesevelam e colestipolo.

L'ezetimibe: E' il primo di una nuova classe di farmaci che inibiscono l'assorbimento intestinale del Colesterolo, va somministrato in associazione ad una statina. Tuttavia nei diversi trial controllati randomizzati di confronto diretto, l'associazione tra statina ed ezetimibe non è risultata superiore rispetto alla sola statina (studio Enhance del 2008, Seas del 2008, Vyctor del 2009, Sands del 2008, Arbiter-6-halts del 2009, Sharp del 2010). Pertanto visto l'alto costo economico dell'associazione, è opportuno attendere ulteriori studi che comprovino la sua superiorità rispetto all'uso della statina da sola.

 
 
Altri capitoli sulla "Prevenzione cardiovascolare"
 

Il nostro è un sito ... VIVO:
accendi le casse !
 

Previsioni del tempo a Napoli ?   Cerca nel sito
    
Aggiungimi tra i preferiti   Sceglimi come pagina iniziale
     
Calcola il tuo peso forma   Data presunta del parto
     
Per contattarci   Redazione Testata
     
Tempo libero
Barzellette mediche
 
Album fotografico
 
P O R T O B E L L O
.. il mercatino dell'usato
 
 
LINKS  UTILI
ASL Na 3 Sudd Ordine Medici Napoli
FIMMG Ministero della Salute
A.I.F.A. Istituto Super. Sanità
Federfarma Regione Campania
 vai su
Tutti i loghi ed i marchi sono dei rispettivi proprietari.
Policy-Disclaimer

Webmaster dott. DE LIGUORO

© 2015 Powered by
DeLiWeb - 2006-2012