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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Diabete mellito (definizione e storia naturale) - 22° capitolo

Il diabete mellito viene definito, in sintesi, come una condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell'insulina. L'insulina è l'ormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio l'ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica, quando questo meccanismo è alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno. L'iperglicemia cronica, a sua volta, induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare alcuni organi, quali: occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso. L'impatto clinico, della malattia è, pertanto, strettamente legato alla presenza ed alla gravità delle complicanze, che hanno effetti devastanti sull' aspettativa e sulla qualità della vita. I criteri diagnostici sono stati ridefiniti nel 1997 (ADA: American Diabetes Association); in base a questa classificazione, nei soggetti normali si può parlare di normale tolleranza ai carboidrati (NT), con valori di glicemia a digiuno < 100 mg/dl e/o con valori di glicemia 2 ore dopo carico orale < 140 mg/dl.

Si può parlare, invece, di diabete mellito in presenza: - di glicemia a digiuno > 126 mg/dl;

- in presenza di sintomatologia tipica, con qualsiasi valore di glicemia > 200 mg/dl;

- in base alla positività del test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o "curva glicemica" con misurazione della glicemia ogni 30' per 2 ore);

- in base al valore della glicemia post-prandiale, determinata 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl.

Esistono, poi, delle forme di prediabete:
- Intolleranza ai carboidrati (IGT): glicemia 2 ore dopo carico orale > 140 mg/dl e < 200 mg/dl;
- Alterata glicemia a digiuno (IFG): glicemia a digiuno >100 mg/dl.

In base ad una classificazione etiologica distinguiamo:

Diabete di tipo 1 (circa il 10% delle forme di diabete, è una malattia tipicamente auto-immune, anche se esistono forme "idiopatiche", il meccanismo principale è la notevole carenza insulinica; interessa essenzialmente bambini e adolescenti); in questa forma di diabete, vi è un difetto di produzione di insulina da parte del pancreas, dovuto alla distruzione delle cellule ß; la velocità di distruzione delle ß-cellule è, comunque, piuttosto variabile, per cui l'insorgenza della malattia può avvenire rapidamente in alcune persone, solitamente nei bambini e negli adolescenti, e più lentamente negli adulti (in questi rari casi si parla di una forma particolare, detta LADA: Late Autommune Diabetes in Adults).

Diabete di tipo 2 ( rappresenta il 90% delle forme insorte in età adulta, a genesi ancora sconosciuta, in genere si manifesta dopo i 30-40 anni; iperglicemia legata a insulino-resistenza = difetto di azione dell'insulina + carenza insulinica relativa e progressiva; si associa frequentemente numerosi fattori di rischio, quali obesità e altre malattie metaboliche); presenta familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo 2 ha parenti di primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia, mentre nei gemelli monozigoti la concordanza della malattia si avvicina al 100%, suggerendo una forte componente ereditaria per questo tipo di diabete. Anche per il diabete tipo 2 esistono forme rare, dette MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), in cui il diabete di tipo 2 ha un esordio giovanile e sono stati identificati rari difetti genetici a livello dei meccanismi intracellulari di azione dell'insulina. Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l'età, con la presenza di obesità e con la mancanza di attività fisica: questa osservazione consente di prevedere strategie di prevenzione "primaria", cioè interventi in grado di prevenire l'insorgenza della malattia e che hanno il loro cardine nell'applicazione di uno stile di vita adeguato, che comprenda gli aspetti nutrizionali e l'esercizio fisico.

Diabete gestazionale, compare in gravidanza e si verifica nel 4% circa di tutte le gravidanze, nella maggioranza dei casi diventa diabete tipo 2, nel 30%-40% dei casi si risolve dopo il parto;

Diabete secondario, associato a patologie croniche, quali: patologie pancreatiche, malattie endocrine: Cushing, feocromocitoma, genetiche e iatrogene: steroidi, antidepressivi, diuretici tiazidici, betabloccanti.

L'età rappresenta un fattore predisponente, infatti come già precedentemente descritto la prevalenza del diabete nella popolazione anziana è doppia rispetto alla popolazione giovane; anche il sesso rappresenta un fattore di rischio, in quanto la prevalenza di diabete aumenta con la menopausa, inoltre nelle donne rappresenta un fattore di rischio di malattia cardiovascolare più elevato rispetto al sesso maschile, esso riduce marcatamente la protezione relativa del sesso femminile nei confronti della malattia aterosclerotica. In definitiva il rischio di morte per malattia coronarica associata al diabete, nelle donne, risulta del 50% superiore rispetto agli uomini.

La sintomatologia di insorgenza della malattia dipende dal tipo di diabete; nel caso del diabete tipo 1 di solito si assiste a un esordio acuto, spesso in relazione a un episodio febbrile, con polidipsia, poliuria, astenia, perdita di peso, secchezza della pelle, maggiore suscettibilità alle infezioni. Nel diabete tipo 2, invece, la sintomatologia è più sfumata e solitamente non consente una diagnosi rapida, per cui spesso la glicemia è elevata, ma con segni clinici sfumati o assenti.

Entrambi i principali tipi di diabete mellito, il tipo 1 e il tipo 2, si associano ad un rischio significativamente aumentato di malattia cerebrovascolare; infatti, aumentano l'incidenza ed accelerano la progressione della malattia aterosclerotica. Le cause, dovute all'iperglicemia ed all'insulino-resistenza (che si accompagnano al diabete tipo II), sono rappresentate prevalentemente da: stress ossidativo, dalla dislipidemia (spesso associata al diabete), dal profilo pro-aterogeno e dalla ipercoagulabilità ematica. Il rischio di malattia coronarica e morte per cardiopatia ischemica aumentano di 2-4 volte, il 65% dei decessi è dovuto a cause cerebrocardiovascolari. Per tale motivo, il diabete può essere considerato una condizione equivalente di rischio coronarico; i soggetti diabetici, infatti, sono assimilabili alle categorie a maggior rischio, simile a quella di pazienti non diabetici con pregresso evento coronarico, pertanto il rischio a 10 anni di malattia cardiovascolare nei diabetici apparentemente non vasculopatici risulta del 20%.

Richiamando lo studio MRFIT già descritto in un precedente articolo ed a cui si rimanda per maggiori dettagli, in cui sono stati studiati contemporaneamente i quattro fattori di rischio cardiovascolari più importanti, è stato dimostrato che i soggetti diabetici che hanno associati altri fattori di rischio, mostrano una mortalità molto più alta. L'iperglicemia è il determinante maggiore delle complicanze cardiovascolari del diabete; le alterazioni aterosclerotiche iniziano già prima che il diabete si manifesti clinicamente, è stato stimato, infatti, che le complicanze cardiovascolari iniziano 16 anni prima della diagnosi di diabete, mentre la retinopatia inizia 8 anni prima. Uno scarso controllo della glicemia e l'insorgenza della nefropatia diabetica si associano ad alterazioni dell'assetto lipidico e ad aumento della pressione arteriosa. Già nella fase preclinica iniziano a manifestarsi le alterazioni metaboliche tipiche del diabete non insulino-dipendente, con aumento dei trigliceridi e delle VLDL, del colesterolo totale e LDL, riduzione del colesterolo HDL, aumentata prevalenza di ipertensione, obesità di tipo centrale e iperinsulinemia, che riflette insulino-resistenza dei tessuti periferici, in particolare del muscolo scheletrico. Queste alterazioni che, come abbiamo visto, possono durare per molti anni dalla fase di alterata tolleranza al glucosio, sino alla progressione verso il diabete, spiega perché molti pazienti, al momento della diagnosi di diabete non insulino-dipendente, hanno già una malattia coronarica clinicamente manifesta o altre malattie aterosclerotiche. Studi epidemiologici indicano che i fattori di rischio cardiovascolare convenzionali hanno lo stesso impatto nei pazienti diabetici e in quelli non diabetici e, dal momento che i pazienti diabetici sono, per ciascun dato livello di fattore di rischio, ad un rischio assoluto assai maggiore di eventi cardiovascolari gravi rispetto ai soggetti non diabetici, il beneficio atteso dalla riduzione dei fattori di rischio in tali pazienti è particolarmente elevato.

Per quanto concerne le complicanze, esse possono essere acute o croniche. Le complicanze acute sono più frequenti nel diabete tipo 1 e sono in relazione alla carenza di insulina; per cui si può andare incontro a coma chetoacidosico, dovuto ad accumulo di prodotti del metabolismo alterato, i chetoni, che causano perdita di coscienza, disidratazione e gravi alterazioni ematiche.
Nel diabete tipo 2 le complicanze acute sono piuttosto rare, mentre sono molto frequenti le complicanze croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui gli occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici. In gravidanza il diabete può determinare malformazioni congenite e un elevato peso alla nascita, fino a un alto rischio di mortalità perinatale.

Dal momento che un diabete non insulino-dipendente in precedenza non diagnosticato può essere un importante fattore di rischio di malattia coronarica e di altre malattie aterosclerotiche, la determinazione della glicemia a digiuno deve essere sempre compresa negli esami di laboratorio di routine. La glicemia elevata in caso di infarto miocardico o di altri eventi coronarici acuti, può essere dovuta ad una situazione di stress o in seguito all' infusione di liquidi endovenosi contenenti glucosio; pertanto in questi casi è opportuno eseguire ripetuti controlli prima di effettuare la diagnosi di diabete.

Nei soggetti asintomatici con anamnesi familiare positiva per diabete non insulinodipendente, è opportuno oltre ad effettuare la determinazione della glicemia a digiuno, eseguire un test di carico orale di glucosio, per la diagnosi di un diabete latente o di una compromessa tolleranza al glucosio. Lo studio DCCT (Diabetes Complications and Control Trial), ha dimostrato che un buon controllo della glicemia è importante per la prevenzione delle complicanze diabetiche microvascolari nel diabete insulino-dipendente, ha evidenziato anche una riduzione del 60% degli eventi macrovascolari, sebbene questa riduzione non sia stata statisticamente significativa a causa dell'esiguo numero di tali eventi. Altri studi controllati randomizzati, hanno dimostrato che un buon controllo della glicemia può prevenire o ritardare il verificarsi delle complicanze microvascolari del diabete nei pazienti con diabete insulino-dipendente. E' stato, altresì, dimostrato che una terapia insulinica intensiva può prevenire la progressione delle complicanze microvascolari nei pazienti con diabete non insulino-dipendente.
Pertanto, un buon controllo della glicemia è fondamentale in entrambi i tipi di diabete per la prevenzione delle complicanze microvascolari. Tuttavia, non vi è a tutt'oggi dimostrazione disponibile in letteratura dell' effetto del buon controllo glicemico sul rischio di malattia coronarica o di altre malattie aterosclerotiche, ma osservazioni epidemiologiche in studi prospettici di coorte su pazienti diabetici suggeriscono che il grado di iperglicemia si associa ad un aumentato rischio di diverse forme di malattia aterosclerotica. La nefropatia diabetica si accompagna ad alterazioni multiple dei lipidi plasmatici ( ipertrigliceridemia e ridotto C-HDL ) che non vengono del tutto normalizzate dal buon controllo della glicemia.

Concludiamo col porre l'accento, ancora una volta, sull'importanza del medico di assistenza primaria, il cui ruolo di prevenzione e cura, in collaborazione con lo specialista, è sempre più rilevante; infatti, mediamente ogni MAP ha in cura circa 100 soggetti diabetici ed altrettanti diabetici potenziali, che vanno a farsi visitare circa 18-20 volte l'anno; sono dati che parlano da soli e che sottolineano la centralità del MAP quale principale attore nei vati livelli di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) di questa malattia.

 
 
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