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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Obesità (introduzione) - 24° capitolo

Numerosi studi epidemiologici prospettici sulle popolazioni occidentali, hanno dimostrato che l’obesità si associa ad aumento della mortalità per tutte le cause, prevalentemente per cause cardiovascolari.
Tali studi, condotti su soggetti di entrambi i sessi, hanno dimostrato che il rischio di malattia coronarica inizia già ad aumentare per livelli moderati di aumento di peso e sovrappeso. Il sovrappeso è associato anche ad aumentato rischio di ictus.

L’obesità, soprattutto l’adiposità centrale, valutata mediante stima del rapporto vita-fianchi, con un’aumentata massa adiposa intraddominale, rispetto all’adiposità generale, valutata mediante l’indice di massa corporea, si associa più fortemente al rischio di malattia coronarica e di altre malattie cardiovascolari, mediante un’influenza sfavorevole su alcuni altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui: la pressione arteriosa, il colesterolo LDL, il colesterolo HDL, i trigliceridi, la tolleranza al glucosio e l’insulino-resistenza.

Il termine obesità deriva dal latino obesitas, che significa "grasso, grosso o paffuto". Ēsus è il participio passato di edere (mangiare) con ob (oltre) aggiunto, pertanto letteralmente obeso sta a significare “mangiare di più”. I Greci furono i primi a riconoscere l'obesità come un disturbo medico, Ippocrate, infatti, dava la seguente definizione: “la corpulenza non è solo una malattia in sé, ma il presagio di altre". Il chirurgo indiano Susruta, collegò l'obesità alle malattie cardiache e al diabete, egli raccomandava il lavoro fisico per curare i suoi effetti collaterali.

A causa degli effetti sfavorevoli dell’obesità sui vari fattori di rischio, e anche a causa dei suoi sfavorevoli effetti emodinamici, la riduzione del peso è di importanza vitale nei pazienti obesi con malattia coronarica e nei soggetti sani obesi con elevati livelli di fattori di rischio correlati all’obesità. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo infatti di fronte a una vera e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti paesi e che coinvolge non solo la popolazione adulta, ma anche quella infantile. Secondo i dati OMS, nel 2005 circa 1,6 miliardi di adulti (età maggiore di 15 anni) erano in sovrappeso, almeno 400 milioni erano obesi e almeno 20 milioni di bambini di età inferiore a 5 anni erano in sovrappeso.

Le proiezioni dell’OMS mostrano che, per il 2015, gli adulti in sovrappeso saranno circa 2,3 miliardi e gli obesi più di 700 milioni. L’obesità è stata giustamente definita dall’OMS come l’epidemia del XXI secolo; nel suo “Rapporto sulla salute in Europa 2002”, l’Ufficio regionale europeo dell’OMS la definisce come “un’epidemia estesa a tutta la Regione europea”, tanto che circa la metà della popolazione adulta è in sovrappeso e il 20-30% degli individui, in molti Paesi, è definibile come francamente obeso. Nella Regione europea dell’OMS, la prevalenza dell’obesità è triplicata negli ultimi vent’anni. Sovrappeso e obesità sono poi responsabili dell’80% dei casi di diabete di tipo 2, del 35% dei casi di malattie ischemiche del cuore e del 55% dei casi di malattie ipertensive tra gli adulti che vivono in Europa. L’obesità infantile è una delle più gravi questioni del XXI secolo. La prevalenza ha raggiunto livelli preoccupanti: secondo l’OMS, in tutto il mondo, nel 2005, ben 20 milioni di bambini sotto i 5anni erano in sovrappeso. Il problema è globale: si stima che nel 2010 i bambini con meno di 5 anni di età in eccesso di peso siano stati oltre 42 milioni e, di questi, quasi 35 milioni in Paesi in via di sviluppo. La gravità della diffusione dell’obesità infantile sta anche nel fatto che i bambini obesi rischiano di diventare adulti obesi e l’obesità è un fattore di rischio per serie condizioni e patologie croniche. In Italia, secondo i dati del progetto cuore, il 17% degli uomini e il 21% delle donne è obeso. Il 50% degli uomini e il 34% delle donne è in sovrappeso. Inoltre, in Italia il problema dell’obesità infantile si presenta molto preoccupante, con un quadro non omogeneo tra le varie regioni, infatti si va dal 49% della Campania, che è la regione con il più alto numero di bambini obesi o in sovrappeso, al 23% della Valle d’Aosta. Le cause vanno ricercate principalmente nell’eccesso di TV e videogiochi e nella scarsa attività fisica. L’obesità è responsabile del 2-8% dei costi sanitari e del 10-13% dei decessi in diverse parti della Regione europea dell’OMS, dove, ogni anno, l’eccesso di peso è responsabile di più di 1 milione di decessi e della perdita di 12 milioni di DALY (Disability-Adjusted Life Years, anni di vita in salute persi per disabilità o morte prematura). L’obesità influenza pesantemente anche lo sviluppo economico e sociale; secondo la Carta Europea sull’Azione di Contrasto all’Obesità (Conferenza Ministeriale della Regione Europea dell’OMS, Istanbul, novembre 2006), l’obesità e il sovrappeso negli adulti sono responsabili della spesa sanitaria nella Regione europea per una percentuale che arriva fino all’8%; per di più, comportano costi indiretti, conseguenti alla perdita di vite umane, di produttività e guadagni correlati, che sono almeno il doppio dei costi diretti (ospedalizzazioni e cure mediche). Questa situazione desta particolare preoccupazione per l’elevata morbilità associata, specie di tipo cardiovascolare, oltre al diabete di tipo 2, in genere preceduto dalle varie componenti della sindrome metabolica (ipertensione arteriosa e dislipidemia aterogena) con progressiva aterosclerosi e aumentato rischio di eventi cardio- e cerebrovascolari. Chi pesa il 20% in più del proprio peso ideale aumenta del 25%, rispetto alla popolazione normopeso, il rischio di morire di infarto e del 10% quello di morire di ictus. Ma se il peso supera del 40% quello consigliato, il rischio di morte per qualsiasi causa aumenta di oltre il 50%, per ischemia cerebrale del 75% e per infarto miocardico del 70%. In queste condizioni anche la mortalità per diabete aumenta del 400%.

L’obesità si manifesta a causa di uno squilibrio fra introito calorico (assunzione di cibo) e spesa energetica (metabolismo basale, attività fisica e termogenesi), con conseguente accumulo dell’eccesso di calorie in forma di trigliceridi nei depositi di tessuto adiposo. Il grado di obesità, cioè l’eccesso di grasso, viene comunemente espresso con l’indice di massa corporea (body mass index, BMI), che si calcola divi-dendo il peso corporeo espresso in kg per l’altezza espressa in metri al quadrato: BMI = kg/m2. Per quanto sia un indice affidabile per predire l'eccesso di grasso nella popolazione, nel singolo soggetto può sottostimare o sovrastimare il peso corporeo. Il peso esprime infatti la massa corporea e non la sua composizione, per affinare questo indice si può associare la misura della circonferenza addominale che è un indice predittivo di grasso addominale o la bioimpedenza che è una metodica semplice ed immediata. Il sovrappeso e l’obesità non vengono definiti in maniera univoca, l’OMS definisce il grado di obesità (BMI) secondo la seguente tabella: sottopeso < 18,5; normopeso 18,5 -24,9; sovrappeso 25 – 29,9; obesità moderata (I grado) 30 – 34,9; obesità severa (II grado) 35 – 39,9; obesità grave (III grado) >40. Un indice più affidabile è rappresentato dalla circonferenza addominale, una circonferenza > a 102 cm per gli uomini e a 88 cm per le donne (per BMI compreso tra 25 kg/m2 e 35 kg/m2) viene considerata uno dei fattori di rischio cardiovascolare principali dall’American Heart Association e inserita fra i criteri per la diagnosi di sindrome metabolica, mentre limiti più restrittivi (94 cm per gli uomini e 80 cm per le donne) sono stati proposti dell’International Diabetes Federation (IDF).

L’obesità ha un’ eziologia multifattoriale con fattori genetici, ambientali e individuali che concorrono nel determinare un’ alterazione del bilancio fra introito calorico e dispendio energetico, con conseguente accumulo di tessuto adiposo in eccesso. I fattori genetici comportano una maggiore facilità di accumulo di grasso e inducono alterazioni del comportamento alimentare e del dispendio energetico; la probabilità di divenire obesi è cinque volte maggiore nei figli di genitori obesi. Un incremento della lipoproteinlipasi si riscontra nel paziente obeso anche dopo dimagrimento, che potrebbe essere espressione di un’alterazione primaria del tessuto adiposo.

Tra i fattori ambientali annoveriamo: farmaci che possono causare obesità (antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, glucocorticoidi, insulina, sulfoniluree), fattori socio-culturali-etnici, fattori dietetici (nei paesi occidentali c’è stato uno spostamento nella dieta da elevato tenore di carboidrati-fibre a diete ad elevato tenore di grassi, che hanno la caratteristica di aumentare il loro introito, stimolando meno il senso di sazietà rispetto a carboidrati e proteine, e in secondo luogo rendono i cibi più appetibili), sedentarietà, fattori psicologici.

Il ruolo fondamentale nell’individuazione dei soggetti obesi e soprattutto dei bambini obesi è naturalmente affidato ai medici di assistenza primaria, la Fimmg, infatti, ha elaborato un vero e proprio progetto denominato S.A.F.E. (Stile di vita - Alimentazione - Farmaco - Esercizio Fisico), cioè un percorso diagnostico-terapeutico con i relativi strumenti di intervento, di cui i medici possono avvalersi con l'obiettivo di prevenire e gestire i problemi del sovrappeso e dell'obesità dei loro pazienti.

Risulta fondamentale, per ottenere migliori risultati e mantenerli nel tempo, modificare lo stile di vita e il medico è chiamato a proporre ai pazienti con problemi di peso, a livello combinato, un approccio dietetico, uno basato sull'esercizio fisico, uno farmacologico, uno cognitivo-comportamentale. Il progetto S.A.F.E. propone 7 step ai medici di base:

• Misurare altezza e peso per stima del BMI;

• Misurare la circonferenza della vita;

• Evidenziare eventuali alterazioni croniche delle condizioni di salute associate;

• Valutare se il paziente debba perdere peso;

• Valutare se il paziente è pronto e motivato a perdere peso;

• Scegliere con il paziente la strategia terapeutica più appropriata:

(dieta, esercizio fisico, terapia comportamentale, farmacologica, chirurgica);

• Valutare l'eventualità di un invio in un Centro di 2° livello per la gestione del sovrappeso ed obesità.

 
 
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