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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Obesità (diagnosi) - 25° capitolo

Nell’articolo precedente abbiamo posto l’accento sulla larga diffusione a livello mondiale dell’obesità, tanto che la stessa viene considerata dall’OMS come una vera e propria epidemia.

Abbiamo, inoltre, evidenziato che il medico di assistenza primaria esercita un ruolo chiave sia nella individuazione dei soggetti obesi o potenzialmente tali che nell’attuazione delle misure preventive per evitare l’insorgenza di danni permanenti. Il problema riguarda soprattutto la prima infanzia e l'adolescenza, in quanto per l’eccessivo tempo trascorso davanti alla TV, ai videogiochi, per l’abuso di merendine e/o cibi da fast food e per la scarsa attività fisica, il numero di bambini obesi è aumentato, in questi ultimi anni, in maniera esponenziale, con cifre davvero preoccupanti.

Il problema fondamentale è che un eccesso di adipe porta, soprattutto nell’infanzia, all'aumento non solo delle dimensioni delle cellule adipose, ma anche del loro numero, che può arrivare ad essere pari a circa 5 volte il numero delle cellule adipose delle persone di peso normale. Peraltro, la dieta riduce solo le dimensioni delle cellule adipose, ma non il loro numero, di conseguenza, le persone con un abbondante tessuto adiposo intracellulare, possono ritornare ad un peso normale solo attraverso una riduzione del contenuto lipidico di ciascuna cellula adiposa. Tale riduzione e gli eventi associati a livello della membrana plasmatica, pongono un limite biologico alla capacità di perdere peso e possono spiegare la difficoltà a raggiungere un peso normale.

L’obesità è associata, spesso, ai principali fattori di rischio cardiovascolari, oltre a rappresentare essa stessa un fattore di rischio indipendente, ciò comporta un aumento esponenziale del rischio stesso. Peraltro, secondo i dati epidemiologici, in Campania quasi la metà della popolazione è in sovrappeso o francamente obesa, pertanto i medici di assistenza primaria si trovano ad affrontare un problema enorme, considerando che la metà dei propri pazienti è potenzialmente a rischio cardiovascolare; non solo, ma secondo questi dati anche la metà dei medici risulta in sovrappeso o francamente obeso e quindi si trovano nella difficile posizione di consigliare dei rimedi che andrebbero applicati anche a sé stessi, fornendo così un cattivo esempio.

E’ opportuno effettuare un’attenta anamnesi familiare, negli individui obesi, per individuare eventuali cause familiari, essa deve essere volta prevalentemente ad evidenziare in maniera approfondita la presenza dell’obesità, del diabete mellito di tipo 2, dell’ipertensione arteriosa e delle iperli-poproteinemie nei parenti di primo grado (e in taluni casi anche di secondo grado, se possibile). L’anamnesi alimentare deve essere molto accurata, per valutare sia le abitudini attuali sia quelle precedenti.

Il problema che ci dobbiamo porre, per cercare di risolvere o quantomeno di arginare l’epidemia di obesità è quello di implementare azioni complessive, a cui devono partecipare tutti gli attori coinvolti (SSN – SSR – Distretto – MAP – PLS – Specialisti – Enti locali – Associazioni di volontariato, ecc.), dal momento che la radice del problema risiede nel rapido cambiamento dei determinanti sociali, economici e ambientali degli stili di vita delle persone. È necessario, pertanto, creare una società in cui gli stili di vita salutari (corretta alimentazione, attività fisica, ecc.) siano la norma e dove gli obiettivi culturali, sociali, di salute ed economici siano allineati e le scelte salutari siano facilitate e rese più accessibili per gli individui. Le strategie per contrastare questa epidemia dovrebbero incoraggiare abitudini alimentari corrette, attraverso la riduzione del consumo di grassi e zuccheri, incentivando le persone a mangiare più frutta e verdura, oltre che mirare ad un aumento dei livelli di attività fisica. Le opportunità di svolgere quotidianamente attività fisica, dovrebbero essere rese accessibili e disponibili per tutta la popolazione mediante programmi a livello scolastico e lavorativo.

Il passo successivo è quello di svolgere un'attenta anamnesi personale, è opportuno indagare sull'eventuale assunzione di farmaci, infatti un aumento di peso può essere causato da numerose sostanze farmacologiche: ormoni steroidei, antidepressivi tradizionali (triciclici, tetraciclici, inibitori delle monoammino ossidasi), benzodiazepine, litio e farmaci antipsicotici. Vanno poi ricercate le cause endocrine: l'iperinsulinismo dovuto alle neoplasie pancreatiche, l'ipercortisolismo della sindrome di Cushing, la disfunzione ovarica della sindrome dell'ovaio policistico e l'ipotiroidismo sono fattori implicati in alcuni casi di obesità, tuttavia, le cause endocrine interessano solo un numero esiguo di persone obese. La presenza di disturbi del comportamento alimentare clinici o subclinici deve ugualmente essere ricercata con me¬ticolosità, essi sono caratterizzati principalmente dagli attacchi di bulimia incontrollata e dalla sindrome da alimentazione notturna; la prima è una condizione morbosa caratterizzata dal consumo di grandi quantità di cibo in breve tempo, accompagnato da un soggettivo senso di perdita del controllo durante l'attacco e da un successivo senso di afflizione. Diversamente dai pazienti affetti dalla bulimia nervosa, in questi pazienti non si innescano comportamenti compensatori, come il vomito; quindi i loro attacchi di bulimia causano un'eccessiva assunzione calorica. Si pensa che gli attacchi di bulimia incontrollata si verifichino nel 10-20% delle persone che prendono parte a programmi di riduzione del peso. La sindrome da alimentazione notturna, invece, consiste in anoressia al mattino e iperfagia serale con insonnia. Si verifica in circa il 10% delle persone che cercano di ridurre la loro obesità. Tutti i disordini metabolici riconducibili all'obesità viscerale (diabete, ipertensione arteriosa, dislipi-demia, obesità) dovranno essere attentamente valutati, rientrando nella definizione di sindrome metabolica, di cui ci occuperemo in un prossimo articolo. Infine va posta una doverosa attenzione riguardo alle malattie cardiovascolari.

La diagnosi va posta sia misurando il BMI che la circonferenza addominale (presa a metà tra l'arcata costale e la cresta iliaca, utile per identificare l’obesità addominale),come già abbiamo avuto modo di descrivere nel capitolo precedente; vi è poi la misurazione delle pliche cutanee (che richiede però un elevato grado di addestramento); tra le indagini strumentali per misurare la composizione corporea e, quindi, anche la quantità di tessuto adiposo presente nel corpo, vi sono la tac e la risonanza magnetica, queste sono tecniche accurate, ma costose e invasive in termini di radiazione assorbita, pertanto il loro utilizzo viene riservato a casi particolari. Non altrettanto può dirsi per la DEXA (Dual Energy X ray Absorbimetry), usata anche negli esami preventivi per l'osteoporosi, purché munita di un software specifico per la composizione corporea, per la quale l'assorbimento di radiazioni è più basso e pari a quello di un volo intercontinentale. Lo studio della composizione corporea fatto con questi strumenti può essere indicato in soggetti clinicamente complicati o per ragioni di studio. Questo tipo di indagini non sono, invece, indicate per un utilizzo vasto in sanità pubblica e per studi epidemiologici.

Un accenno a parte merita la bioimpedenziometria, largamente diffusa anche in ambiti non sanitari (come beauty farm, palestre, centri sportivi, ecc), questa tecnica si basa sul principio che quando una corrente elettrica è applicata a un cilindro riempito con una soluzione salina, il fluido si oppone al passaggio della corrente quanto più alta è la sua resistenza elettrica. Poiché il grasso ha una resistenza elettrica più elevata rispetto al tessuto muscolare, applicando una corrente elettrica agli arti, la resistenza aumenta in rapporto alla quantità di grasso presente, pertanto, in un soggetto obeso la resistenza sarà maggiore e tale differenza è misurata dall'apparecchio per valutare la quantità di grasso presente. Tuttavia la tecnica presenta elevati ambiti d'imprecisione, specie negli individui sottopeso o con notevole eccesso ponderale. A parità di BMI inoltre è importante valutare l'accumulo di tessuto adiposo a livello addominale; recenti studi hanno inquadrato tale tipo di grasso come organo endocrino metabolicamente attivo, in grado di sintetizzare e rilasciare in circolo una consistente varietà di peptidi e di composti non peptidici dotati di un potenziale ruolo nell'omeostasi cardiovascolare; tra gli ormoni prodotti vi è la leptina, rilasciata dopo i pasti che riduce l'appetito, e l'adiponectina che si pensa agisca sull'insulinoresistenza. Il grasso si associa ad aumentata produzione di acidi grassi liberi, iperinsulinemia, insulino-resistenza, ipertensione e dislipidemia, con conseguenti ripercussioni sui fattori di rischio cardiovascolare e, quindi, sul rischio globale. Nonostante i limiti, il BMI viene considerato un indice semplice da calcolare ed è internazionalmente accettato per la valutazione dello stato nutrizionale negli adulti e nei bambini.

Da prendere in considerazione, infine, gli effetti meccanici del sovrappeso che condizionano la morbosità e la mortalità di natura non cardiovascolare. Un accenno a parte merita il nesso tra obesità e ipertensione, numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato che l'obesità si associa, in un'alta percentuale di casi, ad ipertensione arteriosa, tuttavia la natura di questa relazione non è stata ancora del tutto chiarita. Possono essere chiamati in causa alcuni disordini associati all'obesità, quali: l'iperinsulinemia e l'insulino-resistenza, l'alterazione di segnali biochimici, neurochimici e ormonali (tra cui l'iperleptinemia e la leptino-resistenza, l'elevazione di FFA e resistina), la disfunzione renale, l'alterata struttura e funzionalità vascolare, l'aumento dell'attività simpatica e del sistema renina-angiotensina- aldosterone sistemico e distrettuale, la diminuzione di attività dei peptidi natriuretici, maggiormente implicati nella genesi dell'ipertensione arteriosa nel paziente obeso. Inoltre l'obesità è un importante fattore di rischio per sindrome delle apnee ostruttive del sonno, che è associata a ipertensione arteriosa.

A conclusione di questo articolo, ritengo utile riportare le raccomandazioni delle linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, a riguardo del sovrappeso/obesità:

Un aumento di peso si associa ad un incremento della mortalità totale e della morbosità cardiovascolare, in parte in relazione ad un innalzamento della PA e del colesterolo, ad una riduzione del colesterolo HDL e ad una maggiore probabilità di sviluppare diabete.

• Il calo ponderale deve essere raccomandato in tutti i soggetti obesi (IMC ≥30 kg/m2) e deve essere preso in considerazione in quelli sovrappeso (IMC ≥25 e <30 kg/m2).

• Per valori di circonferenza vita pari a 94-102 cm per gli uomini e 80-88 cm per le donne, deve essere consigliato di non aumentare il peso. Per valori >102 cm negli uomini e >88 cm per le donne, deve essere consigliato di perdere peso.

• Una restrizione dell'apporto calorico e un'attività fisica regolare costituiscono i fondamenti del controllo del peso. È probabile che con l'esercizio si verifichi un miglioramento del metabolismo del tessuto adiposo intraaddominale prima ancora di aver conseguito un calo ponderale.


Continuando il discorso iniziato nella parte introduttiva, vorrei ricordare il ruolo cruciale del medico di assistenza primaria e/o del pediatra (ruolo che approfondiremo in un prossimo articolo) nell'individuare il soggetto obeso, per le diverse opportunità che gli si presentano, quali: frequente contatto, conoscenza dell’ambito familiare, conoscenza dell’ambiente socioculturale, conoscenza delle difficoltà ambientali, conoscenza dei limiti operativi del soggetto. Tali opportunità, se correttamente sfruttate possono condurre certamente a risultati soddisfacenti nel tempo.

 
 
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