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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Obesità (terapia) - 26° capitolo

L'epidemia di obesità potrebbe essere reversibile solo implementando azioni complessive, dal momento che la radice del problema risiede nel tessuto sociale, economico e ambientale che influenza gli stili di vita delle persone. Le strategie per contrastare questa epidemia dovrebbero incoraggiare abitudini alimentari corrette, attraverso la riduzione del consumo di grassi e zuccheri, incentivando le persone a mangiare più frutta e verdura, oltre che mirare a un aumento dei livelli di attività fisica.

Pertanto, nel parlare di dieta, nel trattamento dell'obesità, è necessario intendere non soltanto un regime alimentare ipocalorico, ma uno stile di vita corretto. Lo stile di vita rappresenta, infatti, un modo di vivere che può essere modificato nel corso della vita e che include, secondo il rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2002, oltre ad un'alimentazione sana e varia, una regolare attività fisica, il moderato consumo di alcool e la cessazione dell'eventuale abitudine tabagica o dell'uso di droghe. Per questo motivo, nel trattamento dell'obesità, insieme alla restrizione alimentare occorre introdurre un esercizio fisico di bassa intensità (aerobico) e di lunga durata (dai 30' ai 60' in base alle condizioni metaboliche del paziente).
Tale attività fisica va eseguita almeno 4 giorni a settimana, meglio se tutti i giorni. L’esecuzione di un programma di questo tipo corrisponde di fatto a un cambiamento radicale dello stile di vita del paziente, che va mantenuto anche dopo il raggiungimento del peso desiderabile; altrimenti si rischia di nuovo l'aumento di peso. Qualora, nonostante i tentativi non farmacologici (dieta-attività fisica) non si dovesse ottenere il successo sperato, si può ricorrere ad un trattamento farmacologico di supporto, che deve sempre essere di appoggio alla dieta, senza dimenticare, che bisogna trattare anche gli altri fattori che inducono all’ eccessiva alimentazione, che come più volte ribadito, sono quelli rappresentati dall’aspetto psicologico e comportamentale al cibo.

Purtroppo nella società moderna si è modificato il rapporto con il cibo; infatti, per l'uomo primitivo la ricerca e l'assunzione di cibo era fondamentale al suo mantenimento ed era necessaria per la sopravvivenza. Pertanto, si alimentava quando c’era disponibilità di cibo, in modo da poter sopravvivere più a lungo quando poi non si trovava. La società occidentale contemporanea è invece caratterizzata dalla presenza costante di cibo a costi relativamente contenuti, specie per i cibi a più alto contenuto di grassi e zuccheri, che al tempo stesso sono quelli che danno maggior soddisfazione al palato e maggior accumulo di peso. Così, quel meccanismo che doveva essere protettivo è diventato ora un pericolo per la salute, essendo un percorso facilitato verso l'accumulo di peso e per i rischi consequenziali.

I farmaci anti-obesità si suddividono sostanzialmente in due categorie: soppressori dell'appetito e inibitori della lipasi. Tra i primi vi sono: il Reductil (Sibutramina), Fastin (fentermina) e Tenuate (dietilpropione) che limitano il desiderio di cibo. Gli inibitori della lipasi, tra cui Orlistat, agiscono bloccando gli enzimi che vengono utilizzati per digerire i grassi; pertanto vi è un minore assorbimento degli stessi ed una maggiore eliminazione per via fecale. Vi sono, poi, una varietà di altri farmaci, quali: antidepressivi, antiepilettici e farmaci per il diabete, non approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) per trattare l'obesità.

Naturalmente il trattamento farmacologico non è privo di effetti collaterali, per i soppressori dell’appetito i principali sono: aumento della pressione arteriosa, tachicardia, insonnia, cefalea e vertigini. Per gli inibitori della lipasi possono verificarsi crampi addominali, feci oleose. Chiaramente vi sono poi controindicazioni assolute e relative che il medico deve tener sempre presente.

E' chiaro che lo scopo primario del trattamento dell'obesità dovrebbe essere quello di ottenere e di mantenere una perdita di peso utile a ridurre il rischio di complicanze, sia in prevenzione primaria che in prevenzione secondaria, purtroppo spesso tali trattamenti falliscono o perché non si raggiunge il peso desiderato o perché non si riesce a mantenere la perdita di peso nel tempo, pertanto, nei casi gravi è necessario ricorrere alla chirurgia bariatrica.

La chirurgia dell'obesità tendenzialmente modifica l'anatomia del tratto digestivo. I meccanismi at-traverso i quali essa agisce sono di due tipi:

- meccanico-restrittivi, che permettono più facilmente di diminuire la quantità di alimenti assunti e quindi di osservare più facilmente le diete ipocaloriche;

- metabolico-malassorbitivi che, più o meno selettivamente, alterano la digestione e l'assorbimento degli alimenti, in particolare degli alimenti grassi, diminuendo così l'apporto calorico.

Le tecniche chirurgiche possono essere classificate in vari gruppi e per l’approfondimento si rimanda a riviste e/o a centri specializzati, in questa sede è più opportuno fornire le indicazioni per tali intervento, pertanto si riportano le prime Linee guida internazionali sulla chirurgia bariatrica, emanate dai National Institutes of Health (NIH) americani nel 1991 nella Consensus Development Conference on Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. Esse prendevano in considerazione il ricorso alla chirurgia bariatrica nei seguenti casi:

pazienti adulti con BMI ≥ 40 kg/m2 in seguito a precedenti fallimenti dietoterapici e medici;

pazienti adulti con BMI ≥ 35 kg/m2 con una o più comorbilità, come diabete di tipo 2,

complicanze cardiorespiratorie, articolari e ridotta qualità della vita, quando la procedura chirurgica non presentava eccessivi rischi.

A conclusione dell'articolo ci occuperemo della prevenzione dell'obesità, che è poi lo scopo fondamentale di questa rubrica. Chiaramente è fondamentale iniziare la prevenzione nell’età evolutiva, in quanto come già abbiamo accennato precedentemente, siamo di fronte ad una vera e propria epidemia, ed i bambini obesi in alcune regioni, come la Campania, raggiungono un incidenza del 50%, e un bambino obeso sarà poi un adulto obeso. Pertanto occorre condividere con i genitori un opportuno programma dietetico e di modifiche dello stile di vita.

A questo punto è opportuno chiarire il significato del termine "dieta", con cui si intende sia uno stile di vita, che un regime alimentare. Il primo è un modo di vivere che risente del proprio bagaglio culturale, delle proprie tradizioni e delle abitudini e può essere modificato nel corso della vita, mentre l’altro è un modo di alimentarsi scelto dalla persona o imposto da altri, e che viene effettuato per un periodo di tempo limitato. Allo stato attuale è scientificamente provato, anche in studi clinici a lungo termine, il ruolo fondamentale della dieta mediterranea sulla durata e sulla qualità della vita, nonostante la variabilità delle abitudini alimentari dei vari Paesi. Lo stile alimentare mediterraneo, infatti, non è un “atto” dietetico, ma un insieme di fattori o di circostanze che in un certo senso vincolano la popolazione ad avere un particolare tipo di alimentazione per tutta la vita: fra questi, primi fra tutti sono la tradizione agricola del Paese, il clima e l'economia.

Il concetto di dieta mediterranea risale agli anni Sessanta, quando Ancel Keys, della School of Public Health presso l’Università del Minnesota, analizzò per primo il ruolo dell’alimentazione nella prevenzione delle patologie cardiovascolari. Nel corso degli anni sono state elaborate numerose raccomandazioni nutrizionali caratterizzate da una presentazione grafica della distribuzione dei cibi sotto forma di “piramidi alimentari”. L’aforisma tedesco “Der Mensch ist, was er isst” (l’uomo è ciò che mangia) sottolinea l’importanza del cibo nella costruzione dell'identità individuale e collettiva, e non certo solo a causa del legame intimo con il sacro e la religione.

Recentemente, Sofi et al. hanno effettuato per la prima volta una metanalisi prendendo in conside-razione oltre 60 studi prospettici che hanno valutato l’aderenza alla dieta mediterranea attraverso un punteggio numerico e lo stato di salute. I risultati di questo studio dimostrano che l’adeguamento della propria alimentazione a una dieta mediterranea comporta una riduzione della mortalità totale (–9%), della mortalità cardiovascolare (–9%), dell’incidenza e mortalità per cancro (–6%), dell’inci-denza del morbo di Parkinson (–13%) e dell’incidenza della malattia di Alzheimer (–13%). Vista l'elevata incidenza di queste malattie, così come il sovrappeso, l’obesità e il diabete di tipo 2, derivati principalmente dal fatto che i consumi alimentari si stanno allontanando da tale modello, vi è da parte dei principali enti scientifici una forte promozione verso questo modello alimentare.

Può essere utile fornire alcuni suggerimenti per un programma personalizzato di dimagramento: Ogni soggetto deve essere indirizzato verso scelte di alimenti sani associati a un ridotto rischio di MCV. I soggetti ad alto rischio devono, possibilmente, ricevere consigli dietetici specialistici, inoltre le raccomandazioni generali devono essere fornite in base al contesto culturale.

Gli alimenti devono essere il più possibilmente variati, l’apporto calorico deve essere tale da evitare il sovrappeso; bisogna incoraggiare il consumo di: frutta, verdura, cereali e pane integrale, pesce, carne magra, latticini magri. Sostituire i grassi saturi con gli alimenti indicati sopra e con i grassi mono- e polinsaturi di natura vegetale o marina al fine di ridurre il consumo totale di grassi a meno del 30% dell’apporto calorico, di cui meno di un terzo deve essere di grassi saturi. Nel caso di elevati valori pressori, ridurre il consumo di sodio, evitando il sale a tavola e in cucina e privilegiando alimenti freschi o surgelati senza sale. Molti cibi pronti e alimenti trattati con conservanti, incluso il pane, sono ad alto contenuto di sodio.

Naturalmente il calo ponderale deve essere raccomandato in tutti i soggetti obesi (IMC ≥30 kg/m2 e/o con valori di circonferenza addominale >102 cm negli uomini e >88 cm per le donne), mentre deve essere preso in considerazione in quelli sovrappeso (IMC ≥25 e <30 kg/m2 e/o con valori di circonferenza vita pari a 94-102 cm per gli uomini e 80-88 cm per le donne).

Una restrizione dell'apporto calorico e un’attività fisica regolare costituiscono i fondamenti del controllo del peso. È probabile che con l’esercizio si verifichi un miglioramento del metabolismo del tessuto adiposo intraddominale, prima ancora di aver conseguito un calo ponderale.

Occorre porre l'accento sul fatto che quasi ogni incremento dell’attività fisica si traduce in un beneficio per la salute; esercizi limitati hanno un effetto aggiuntivo; esiste la possibilità di eseguire degli esercizi sul posto di lavoro adoperando, per esempio, le scale invece dell’ascensore. Cercare di trovare attività da svolgere nel tempo libero che siano piacevoli, ad es. 30 min di esercizio moderatamente intenso quasi tutti i giorni riducono il rischio globale e aumentano il benessere fisico; svolgere esercizi in compagnia di un familiare o di un amico tende ad accrescere la motivazione. Ulteriori benefici sono la sensazione di benessere, il calo ponderale ed una maggiore autostima.

Infine bisogna ricordarsi che in ogni caso è importante insistere sempre, anche in caso di fallimento di più tentativi di dimagrimento, infatti l’incoraggiamento ed il sostegno continuo del medico possono rivelarsi utili nel lungo termine.

 
 
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