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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

La Sindrome Metabolica - (30° capitolo)

Dopo aver elencato i principali fattori di rischio modificabili, ci occuperemo della sindrome metabolica (S.M.), che raccoglie tutte le condizioni precedentemente descritte; infatti la S.M. consiste in un'aggregazione di fattori di rischio per malattie cardiovascolari e diabete, il cui elemento patologico comune si ritiene sia rappresentato dall'insulino-resistenza.
Sebbene il concetto di sindrome metabolica sia relativamente recente, le osservazioni e gli studi sull'associazione di fattori di rischio cardiovascolare risalgono già agli anni '20, quando fu evidenziato un legame tra ipertensione, iperglicemia e gotta e una ridotta sensibilità all'insulina in alcuni pazienti diabetici, caratteristica questa che costituì la base per osservazioni antropometriche che portarono, alcuni anni dopo, alla identificazione dei due tipi di diabete.

Questa associazione di fattori di rischio cardiovascolare ha avuto nel corso degli anni varie denominazioni, tra cui sindrome da insulino-resistenza, termine che è stato utilizzato ampiamente per identificare il denominatore comune della sindrome.
Nel 1988, Gerald Reaven osservò che diversi fattori di rischio (ad esempio, dislipidemia, ipertensione, iperglicemia) tendevano comunemente ad associarsi ed evidenziò che la resistenza dei tessuti periferici all'insulina era il comune denominatore di varie condizioni, tra cui l'obesità, il diabete tipo II, l'ipertensione, la dislipidemia, soprattutto nei soggetti con bassi livelli di HDL ed elevati livelli di trigliceridi. Studi successivi confermarono il ruolo fondamentale dell'insulino-resistenza come elemento comune a tutti i principali fattori di rischio coronarico, anche se una diversa lettura degli studi epidemiologici e clinici ha portato a opinioni contrastanti. Peraltro, l'aggregazione tra resistenza insulinica, alterazioni metaboliche e ipertensione arteriosa appariva così strettamente associata alla mortalità cardiovascolare da essere denominata "quartetto letale". Tuttavia, la reale patogenesi della sindrome rimaneva ignota e per un certo tempo questa associazione di fattori di rischio è stata indicata come "sindrome X", distinguendola con l'aggettivo "metabolica" dalla sindrome X cardiaca, che interessa le arteriole del miocardio.

Alla fine degli anni '90, un gruppo di lavoro dell'OMS propose i criteri per la definizione della S.M., da utilizzare in ambito clinico e per identificare i soggetti ad elevato rischio di eventi cardiovascolari e di diabete. Successivamente, il National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (ATP III), nell'ambito di un'ampia revisione del rischio cardiovascolare connesso con la dislipidemia, semplificò i criteri della definizione per migliorarne l'utilizzazione nella pratica clinica. Anche l'American Heart Association e il National Heart, Lung, and Blood Institute sostengono l'utilità dei criteri ATP III. Più di recente, III l'International Diabetes Federation (IDF) ha recepito i criteri ATP III con qualche modifica.

L'ATP III ha identificato 6 alterazioni metaboliche, associate al rischio cardiovascolare, della S.M.:

Obesità addominale (è la forma di obesità più fortemente associata alla sindrome metabolica)

Dislipidemia aterogenica (caratterizzata da aumento dei trigliceridi e da basse concentrazioni di colesterolo HDL. Un'analisi più dettagliata rivela in genere anomalie delle lipoproteine, quali: apolipoproteina B, associata a particelle LDL e HDL di piccole dimensioni. Tutte queste anomalie sono considerata ad elevata impronta aterogenica).

Ipertensione arteriosa (è frequentemente associata ad obesità e al diabete insulino-resistente)

Insulino resistenza ± intolleranza al glucosio (l'insulino-resistenza è il denominatore comune della sindrome, col tempo compare intolleranza al glucosio e/o diabete conclamato).

Stato proinfiammatorio (è evidenziato da un aumento della proteina C-reattiva, che è frequentemente associato a sindrome metabolica. Diversi sono i meccanismi apparentemente alla base di aumenti di PCR, tra questi vi è l'obesità, perché il tessuto adiposo in eccesso rilascia citochine infiammatorie che potrebbero causare l'aumento dei livelli di questa proteina).

Stato protrombotico (caratterizzato da un aumento nel plasma dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno PAI -1 e fibrinogeno).

L'ATP III considera l' "epidemia di obesità" come la principale responsabile della crescente incidenza della sindrome metabolica; l'obesità, infatti, si associa ad ipertensione, ipercolesterolemia, bassi livelli di colesterolo HDL, iperglicemia, e tutto questo è responsabile di un esponenziale aumento del rischio cardiovascolare globale.
Il grasso addominale rilascia diversi fattori aterogenici, tra cui: acidi grassi (NEFA), citochine, PAI-1 e adiponectina; l'eccesso plasmatico NEFA sovraccarica i muscoli ed il fegato, elevati livelli di PCR che si accompagnano all'obesità determinano eccesso di citochine e uno stato proinfiammatorio, l'elevata concentrazione di PAI-1 contribuisce ad uno stato protrombotico, mentre bassi livelli di adiponectina comportano un peggioramento dei fattori di rischio metabolici. Pertanto, il forte legame tra l'obesità (soprattutto l'obesità addominale) e fattori di rischio ha portato l'ATP III nel definire la sindrome metabolica essenzialmente come un raggruppamento di complicanze metaboliche dell'obesità.

Un altro fattore fondamentale nella genesi della sindrome metabolica, come già accennato in precedenza, è l'insulino-resistenza. Molti ricercatori hanno attribuito una priorità maggiore all'insulino-resistenza che all'obesità; tuttavia, è difficile stabilire quale dei due fattori presenta il ruolo preminente, data la stretta connessione tra essi, infatti, l'insulino-resistenza è strettamente collegata all'obesità e aumenta in genere proporzionalmente al livello di obesità. Chiaramente l'età influenza tutti i parametri della S.M., in quanto i fattori di rischio della stessa hanno una prevalenza maggiore con l'età, pertanto con l'avanzare dell'età aumenta anche, in proporzione, l'incidenza della S.M.

Per quanto concerne i criteri diagnostici, le principali organizzazioni mondiali che hanno proposto dei criteri clinici per la diagnosi della S.M., che sono simili in molti aspetti, ma rivelano anche differenze fondamentali nel posizionamento delle cause predominanti della sindrome, sono l'ATP III e l'OMS.

Criteri ATP III:

obesità addominale, valutata come circonferenza vita (>102 cm per gli uomini e >88 cm per le donne (nel 2005, l'International Diabetes Federation ha ribadito i criteri dell'ATP III, ma ha ridotto drasticamente le misure della circonferenza addominale nei maschi ≥ 94 cm e nelle donne≥ 80 cm);

trigliceridi ≥150 mg/dl; HDL colesterolo <50 mg/dl per le donne e < 40 mg/dl per gli uomini;

pressione arteriosa ≥130/85 mmHg;

glicemia ≥110 mg/dl (questo valore è stato modificato nel 2004 portando i livelli di glicemia a digiuno ≤ 100 mg/dl).

Quando 3 o più di questi criteri sono presenti, si può porre diagnosi di certezza di sindrome metabolica. Secondo questa classificazione non è richiesta per la diagnosi, la dimostrazione dell'esistenza di una condizione di insulino-resistenza, tuttavia, nella maggior parte delle persone, che soddisfano i criteri ATP III, vi è una condizione di insulino-resistenza. Infine, la presenza di diabete di tipo 2 non esclude una diagnosi di sindrome metabolica.

Criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità:

insulino-resistenza, evidenziata da diabete tipo II o alterata glicemia a digiuno o ridotta tolleranza al glucosio + 2 dei seguenti criteri:

trattamento antipertensivo o ipertensione arteriosa ≥140/90 mmHg;

trigliceridi ≥150 mg/dl;

HDL-C <35 mg/dl (0,9 mmol/L) negli uomini e 39 mg/dl (1,0 mmol/L) nelle donne;

BMI >30 kg/m2 e/o rapporto vita/fianchi >0,9 negli uomini e >0,85 nelle donne;

microalbuminuria (tasso di escrezione urinaria di albumina ≥20 mg/min. o rapporto alumina/creatina ≥30 mg/g.

La prevalenza della sindrome nei paesi industrializzati come il nostro è molto alta, si stima che in Italia ne siano affetti oltre 10 milioni di persone, pertanto, gran parte della popolazione italiana ha un elevato rischio cardiovascolare e dovrebbe essere sottoposta a terapia. In Italia sono state condotte numerose ricerche sulla SM, sia in forma di screening epidemiologici, sia come raccolta di dati clinici e di laboratorio, allo scopo di studiarne la fisiopatologia e la patogenesi, sia in senso prospettico, per valutarne l'impatto sul RCV della popolazione. I dati riguardanti la prevalenza della SM in Italia provengono da studi realizzati in diverse Regioni italiane che sono in grado di coprire tutto il territorio della penisola, incluse le isole. Gran parte di questi dati sono stati raccolti sulla base della classificazione della SM secondo l'ATP III del 2001, quindi sono molto omogenei; differiscono per classi di età considerate, ma proprio per questo danno uno spaccato della società italiana che non trascura giovani e molto anziani ed è pertanto completo. Tali dati indicano che nei soggetti con età ≥ 20 anni, la prevalenza della S.M. varia tra il 22% ed il 28%, ma dopo i 50 anni si hanno percentuali intorno al 30% nei maschi e al 35-40% nelle donne. Nelle donne, dopo la menopausa e in particolare dopo i 60 anni, la SM ha una prevalenza nettamente più alta che negli uomini e dunque in generale è più elevata nelle donne che negli uomini. Nelle donne anziane (65-84 anni) la SM ha una elevata frequenza, specialmente se presente diabete mellito.

Per concludere, possiamo affermare che di tutte le variabili studiate, solo la circonferenza addominale, oltre l'età, è correlata in modo indipendente con il rischio cardiovascolare, dunque è sul fattore obesità che bisogna puntare per la prevenzione. Una necessità clinica e socio-economica del medico di assistenza primaria è quella di identificare i soggetti con SM a rischio più elevato, per concentrare su di loro l'azione preventivo-terapeutica in modo più intensivo. Purtroppo i comuni algoritmi per valutare il rischio CV non sono utilizzabili nella SM, come dimostrano i dati dello studio SISA-SM. Tuttavia, la presenza di più criteri di SM implica comunque maggiore gravità. Pertanto, a parte la modalità di valutazione dei soggetti con SM a rischio più elevato in base al numero di criteri presenti, può valere un metodo universalmente riconosciuto, di aumentare la classe di rischio assoluto di una categoria, oltre quella valutata dagli algoritmi di rischio. In tale maniera, ad es. i pazienti con SM e rischio del 10-19% passano alla categoria superiore, riconosciuta ad alto rischio, mentre quelli con rischio basso-moderato (sotto il 10%) passano alla categoria del rischio moderato-alto.

 
 
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