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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Attività fisica e prevenzione cardiovascolare - (36° capitolo)

Lo studio interheart, più volte citato negli articoli precedenti e leitmotiv di questa rubrica, include l'inattività fisica tra i nove fattori di rischio cardiovascolari. I benefici dell'esercizio fisico sono noti sin dall'antichità, già abbiamo citato in uno dei primi articoli di questa rubrica il poeta Giovenale (55 - 127 d.C.) e la famosa locuzione latina, "mens sana in corpore sano" con cui si sanciva il principio della stretta relazione esistente tra mente e corpo, un corpo sano e in salute aiuta la mente a dare il meglio di sé; Cicerone commentava che "l'esercizio fisico e la temperanza possono preservare una parte delle nostre forze nella tarda età". A Roma l'educazione fisica veniva impartita nei ginnasi e nelle palestre al fine di dare alla patria cittadini sani e soldati forti.

La correlazione tra un'attività fisica svolta regolarmente e malattia coronarica fu evidenziata negli anni '50 del secolo scorso da Morris che evidenziò un rapporto inversamente proporzionale tra livelli di attività fisica e malattia coronarica. Negli anni successivi l'attività fisica è stata sempre più preponderatamente considerata una componente essenziale della prevenzione primaria e secondaria, tanto che lo studio Interheart la annovera appunto tra i fattori protettivi della malattia cardiovascolare.

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, per attività fisica si intende "qualunque sforzo esercitato dal sistema muscolo-scheletrico che si traduce in un consumo di energia superiore a quello in condizioni di riposo". In questa definizione rientrano quindi, non solo le attività sportive, ma anche semplici movimenti quotidiani come camminare, andare in bicicletta, ballare, giocare, fare giardinaggio e lavori domestici. Secondo quanto riportato dal progetto Cuore: "Con la pratica di un'attività fisica regolare il cuore diventa più robusto e resistente alla fatica. L'attività aerobica aumenta la richiesta di ossigeno da parte del corpo e il carico di lavoro di cuore e polmoni, rendendo la circolazione più efficiente. Un cuore allenato pompa una quantità di sangue maggiore senza dispendio supplementare di energia: 10 battiti cardiaci in meno al minuto significano 5.256.000 battiti all'anno risparmiati” Praticare esercizio fisico in modo regolare e moderato: aiuta a perdere il sovrappeso, migliora la pressione arteriosa, brucia i grassi e migliora il tasso di colesterolo nel sangue, aiuta a prevenire e controllare il diabete, è un ottimo antistress , fa diminuire la voglia di fumare, è un buon modo per socializzare, è il miglior cosmetico."

L'attività fisica praticata in modo regolare e costante è in grado di influenzare significativamente il profilo di rischio cardiovascolare di ciascun individuo per effetto diretto sull'apparato CV e per effetto indiretto su peso corporeo, profilo metabolico (riduzione dei livelli di lipidemia totali e specifici, miglioramento del compenso glicemico), valori di pressione arteriosa; l'esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato, ma costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto: aiuta a mantenere un peso ideale, riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL, aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l'utilizzazione dei carboidrati, potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l'ossigeno tonificando il cuore, riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante lo sforzo, riduce il consumo di ossigeno del cuore.

Nello studio Harvard Alumni, 12.516 studenti sono stati seguiti per circa 16 anni per valutare la successiva incidenza di mortalità cardiovascolare. I soggetti che negli anni del College praticavano più attività fisica beneficiarono, nel tempo, di una ridotta mortalità cardiovascolare, quantificabile in -20% circa, tra i soggetti ad attività fisica settimanale elevata (più di 12.600 kjoule) rispetto a quelli con attività ridotta o assente (meno di 2.100 kjoule). Il Nurses’ Health Study è uno studio condotto su oltre 80mila infermiere statunitensi, si è constatato che la velocità del passo di marcia è in grado di predire in modo efficace il rischio di ictus: le donne che dichiaravano di camminare abitualmente a passo lento (<3 km/ora) avevano infatti un rischio di eventi cerebrovascolari superiore del 25% rispetto alle donne che dichiaravano di camminare a passo medio (3-4,5 km/ora); queste ultime, per parte loro, avevano un rischio degli stessi eventi superiore del 50% circa rispetto alle donne che dichiaravano di camminare abitualmente a passo spedito (>4,5 km/ora).

Purtroppo l'attività fisica è poco praticata in Italia, secondo le ultime stime il 41% degli Italiani non pratica alcuna attività fisica; coloro che praticano uno sport sono il 30%, di cui i 2/3 con continuità, gli altri saltuariamente, la Campania è la regione che ha il primato negativo, in quanto in assoluto si pratica meno sport che nel resto d'Italia.

La regolare attività fisica aerobica, come camminare, correre o nuotare, produce adattamenti cardiovascolari che aumentano la capacità di esercizio, la resistenza e la forza del muscolo scheletrico, previene lo sviluppo della malattia coronarica (CAD) e riduce i sintomi nei pazienti con malattia cardiovascolare. Vi sono anche prove che l'esercizio fisico riduce il rischio di altre malattie croniche, tra cui: diabete di tipo 2, osteoporosi, obesità, depressione e il cancro del seno e del colon. Durante l'ultimo mezzo secolo, gli studi epidemiologici prospettici hanno sempre documentato una ridotta incidenza di eventi CAD nei soggetti più attivi fisicamente. Studi più recenti hanno fornito dati simili, utilizzando misure della capacità di esercizio, come le prestazioni su tapis roulant, utilizzato come indicatore di attività fisica abituale. I risultati indicano che i soggetti più attivi fisicamente in genere dimostrano tassi di CAD ridotti della metà, rispetto a quelli del gruppo più sedentario, tali dati mostrano, inoltre, un rapporto graduale di diminuzione dei tassi di CAD con livelli crescenti di attività. I risultati sono coerenti con tutti gli studi pubblicati che documentano tassi più bassi CAD nei soggetti più attivi, anche se il rapporto non ha raggiunto la significatività statistica in alcuni singoli report. In molti studi, la frequenza più bassa della malattia coronarica era indipendente da altri fattori noti di rischio aterosclerotico. L'attività fisica viene prescritta, infatti, nel trattamento di altre condizioni di rischio cardiovascolari: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, obesità, sindrome metabolica. In alcuni soggetti la semplice modifica degli stili di vita, quali l'attività fisica, può portare alla correzione del fattore di rischio senza ricorrere ad interventi farmacologici.

Una meta-analisi di studi clinici ha evidenziato che l'attività fisica porta ad un miglioramento del profilo lipidico. Almeno 44 studi randomizzati e controllati tra cui 2674 partecipanti hanno studiato l'effetto sulla pressione arteriosa, dimostrando un abbassamento significativo della stessa, sia nei soggetti normotesi che in quelli ipertesi. Non c'era alcuna relazione tra la frequenza di allenamento settimanale e l'intensità dell'esercizio fisico e l'entità della riduzione della pressione sanguigna, il che suggerisce che la curva dose-risposta per l'esercizio e la pressione sanguigna è piatta. L'attività fisica riduce anche l'insulino-resistenza, l'intolleranza al glucosio, l'iperglicemia postprandiale e probabilmente la produzione di glucosio epatico. Una revisione di 9 studi clinici ha esaminato l'effetto dell'allenamento in 337 pazienti con diabete di tipo II che ha riportato una riduzione media di emoglobina (Hb) A1c dallo 0,5% all'1%. Il Diabetes Prevention Program ha dimostrato che l'attività fisica e la perdita di peso hanno un notevole impatto nel prevenire l'insorgenza del diabete di tipo II in soggetti ad alto rischio per questa malattia L'attività fisica è importante in aggiunta alla dieta per raggiungere e mantenere la perdita di peso. Almeno 8 studi hanno esaminato l'effetto positivo dell'attività fisica sulla cessazione del fumo, tuttavia la maggior parte degli studi erano di dimensioni ridotte ed i risultati non sottoposti a meta-analisi. Tali risultati sono preliminari, ma suggeriscono che l'attività fisica a lungo termine è utile per la disuassefazione al fumo.

Gli effetti favorevoli dell'attività fisica sono evidenti anche in prevenzione secondaria; diverse meta-analisi hanno concluso che l'esercizio fisico sotto forma di riabilitazione cardiaca riduce i tassi di mortalità nei pazienti dopo infarto miocardico. Una recente meta-analisi ha identificato 51 studi randomizzati e controllati, in essi la mortalità totale è stata ridotta del 27% e quella cardiaca ridotta del 31%; tuttavia, non sono stati ridotti i tassi di morte cardiaca improvvisa e di recidiva di infarto miocardico.

L'esercizio fisico è utile anche per i pazienti con angina pectoris che non sono candidati per la terapia di rivascolarizzazione in quanto non suscettibili di intervento; gli studi hanno dimostrato che il miglioramento sintomatico della tolleranza all'esercizio fisico, è dovuto principalmente ad una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica e ad una migliore apporto di ossigeno al miocardio. Un miglioramento della performance cardiaca e della qualità di vita si ottiene anche dopo procedure di rivascolarizzazione coronarica, compresa la chirurgia di bypass coronarico e gli interventi percutanei. Vi sono peraltro altri studi clinici che dimostrano l'importanza dell'esercizio fisico nella prevenzione secondaria, anche, nei soggetti con insufficienza cardiaca e con vascolopatia arteriosa periferica agli arti; anche i soggetti anziani beneficiano di un programma di attività fisica sia in prevenzione primaria che secondaria.

Bisogna tuttavia prendere in considerazione anche i rischi legati all'attività fisica, in ogni caso le informazioni disponibili suggeriscono che l'attività fisica nel range raccomandato da recenti linee guida della sanità pubblica, sono molto ridotti. Il rischio più comune dell'attività fisica negli adulti è rappresentato da lesioni muscolo-scheletriche; i rischi di infortuni aumentano nei soggetti obesi. Il principio generale per ridurre il rischio di lesioni è di aumentare gradualmente nel tempo il livello dell'attività fisica. Il walking, l'attività più popolare è l'esempio standard di una moderata attività a basso rischio di infortunio. In alcune situazioni, l'attività fisica regolare riduce effettivamente il rischio di lesione, come indicato da una recente pubblicazione che dimostra che l'attività fisica riduce il rischio di caduta negli anziani.

Ovviamente il programma di attività fisica va modulato e adattato ad ogni singolo individuo, infatti l'intensa attività fisica aumenta acutamente il rischio di morte cardiaca improvvisa e di infarto miocardico negli individui con malattie cardiache occulte. Una varietà di condizioni congenite ed acquisite come la cardiomiopatia ipertrofica, anomalie delle arterie coronarie, stenosi aortica, e cardiomiopatie sono associate a morte improvvisa durante un'intensa attività nei bambini e nei giovani adulti. D'altro canto adulti sedentari dovrebbero evitare un'insolita attività fisica intensa e dovrebbero seguire le raccomandazione standard per aumentare i livelli di attività fisica gradualmente nel tempo, ciò è supportato dall'osservazione che il rischio di eventi cardiaci è maggiore nelle persone meno attive.

A conclusione di questo articolo, dato che l'inattività fisica è un importante fattore di rischio di CAD e poiché la malattia vascolare aterosclerotica rimane la principale causa di morte in molti paesi, dobbiamo sottolineare l'importanza del ruolo del medico di assistenza primaria nel sostenere l'attuazione e il mantenimento di programmi di esercizio per i loro pazienti nel corso della vita. I MAP devono prendere parte ad uno stile di vita attivo, familiarizzando con i temi coinvolti nello svolgimento di una permanente di attività fisica, coinvolgendo tutti i loro assistiti, prevalentemente i soggetti a rischio, iniziando dalla prima infanzia, incoraggiando le scuole ad effettuare programmi di educazione fisica che insegnano l'importanza e le competenze necessarie per sviluppare e mantenere uno stile di vita fisicamente attivo. Vi ricordo la buona abitudine di effettuare un pò di moto dopo un pasto, soprattutto se abbondante. A tale proposito, per concludere, vorrei citare il motto latino, ancora attuale, £post prandium lento pede deambulare" (dopo un pasto passeggiare lentamente).

Dott. Felice Maiorana

 
 
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