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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Il punto sulla Prevenzione Cardiovascolare - (38° capitolo)

Dopo aver passato in rassegna tutti i principali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari, almeno quelli presi in esame nello studio Interheart, prima di incominciare ad affrontare i fattori di rischio cosiddetti "emergenti", ci sembra opportuno prenderci una pausa di riflessione e commentare i risultati positivi di due studi, uno condotto dalla Oxford University e pubblicato di recente sul British Medical Journal e l'altro dell'Osservatorio epidemiologico nazionale che ha pubblicato i primi risultati relativi al periodo 2008-2011, in cui si è riscontrato una netta diminuzione degli infarti negli ultimi dieci anni.
In effetti dallo studio di Oxford, ma risultati simili provengono anche dallo studio italiano, emerge che la mortalità per infarto miocardico, in questi ultimi anni, risulta dimezzata, tuttavia il numero di soggetti colpiti dalla malattia risulta ancora molto elevato; nell'Europa occidentale vi è un'incidenza di 300 IMA ogni 100.000 abitanti, il rischio aumenta con l'età, il sesso maschile è il più colpito sino ai 60 anni, mentre dopo tale età il rapporto tra i due sessi si avvicina alla parità.

Lo studio è stato condotto tra il 2002 e il 2010 su una popolazione di 840.175 persone ricoverate in ospedale o morte improvvisamente per infarto miocardico acuto nel Regno Unito. Secondo questo studio la mortalità nella fascia di età a maggior rischio, tra i 65 ed i 74 anni si è ridotta di circa il 50%; i ricercatori hanno attribuito questo trend positivo a diversi fattori: stili di vita più corretti, utilizzo di terapie preventive e curative più efficaci, miglioramento della rete dell’emergenza che permette un più rapido trasporto in ospedale (il maggior numero dei decessi – circa il 50% - si verifica prima del ricovero in ospedale); tuttavia, nella fascia di età giovanile non si è osservato lo stesso risultato, probabilmente per l’aumento di alcuni fattori di rischio, in questa fascia di età, quali: obesità e diabete.

Per quanto concerne i dati riportati dal Ministero della Salute sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010 , per i maschi adulti si calcolano 97.953 decessi nel 2008, il dato è ancora più sconcertante se prendiamo come categoria quella femminile: le malattie del sistema circolatorio sono la principale causa di morte con 126.531 decessi su 296.366. Nonostante questi alti numeri, negli ultimi 40 anni la mortalità si è più che dimezzata, registrando una riduzione dei decessi del 63%. Al convegno della Società Europea di cardiologia, che si è tenuto lo scorso anno a Parigi, l’Istituto Superiore di Sanità italiano ha fornito i seguenti dati: 5 milioni di malati ogni anno e 200mila casi di infarto, di questi solo il 50% arriva in ospedale, meno della metà in tempo, il 10% entro 2 ore dai primi sintomi, il 20% vi arriva dopo 12 ore, quando la finestra temporale utile per eseguire le terapie ricanalizzanti si è ormai esaurita. L'altro 50% o muore prima (44%) o ha un infarto asintomatico. Gli altri eventi cardiaci più frequenti sono l'infarto miocardico non fatale, l'angina instabile e la morte cardiaca improvvisa. Se si guarda alle differenze d'incidenza geografica, (dati del progetto cuore) il sud risulta a maggior rischio, infatti, il tasso d'incidenza standardizzato (Tse – nuovi casi, su una popolazione a rischio in un determinato tempo) è 221,5 ogni 100mila uomini e 93 ogni 100mila donne al Nord; di 228 ogni 100mila uomini e 100,2 ogni 100mila donne nel Centro Italia e di 238,9 ogni 100mila uomini e 104,2 ogni 100mila donne al Sud. I dati riguardanti i costi umani sono i seguenti: ogni anno nel nostro Paese circa 242.000 persone muoiono per malattie cardiovascolari, la prima causa di morte in Italia. Sono infatti responsabili di oltre 4 decessi su 10 (il 44% del totale). Quasi il 30% di questi decessi (73.000 circa) è dovuto all'infarto miocardico. La mortalità in ospedale per malattie cardiovascolari si aggira oggi attorno al 10%: solo 10 anni fa era del 30%. Dal convegno è emerso, dunque, che la mortalità per malattie cardiovascolari continua a calare in Italia, nei paesi mediterranei e in quelli scandinavi; mentre è in aumento invece nell'Est europeo. Tuttavia, anche se l'IMA produce meno vittime, assolutamente non bisogna abbassare la guardia, in quanto le malattie cardiovascolari restano la prima causa di morte. In Italia, inoltre, sono in forte aumento l'obesità, il diabete e l'ipertensione, principali fattori di danno cardiovascolare, i cui effetti sulla mortalità si evidenziano solo dopo alcuni anni. La colpa è del progressivo abbandono delle dieta mediterranea, soprattutto da parte dei giovani. Sono stati, pertanto presentati studi che hanno indagato gli effetti nocivi di comportamenti e stili di vita e i benefici derivanti dalla correzione delle abitudini nocive. In particolare, sono stati presentati i risultati di studi che hanno misurato l'azione preventiva, sull'infarto, del buonumore e della regolare attività fisica; e quella nociva di stress e aggressività repressa. Per quanto concerne la spesa sanitaria: per gli interventi cardiochirurgici è stimabile in circa 650 milioni di Euro/anno e rappresenta da sola l'1% della spesa sanitaria totale. In Italia si contano oltre 150mila ricoveri/anno per scompenso cardiaco, con un trend in continua crescita e con un tasso di re-ospedalizzazione a un anno di circa il 25%. È una patologia ad elevata prevalenza, che colpisce l'1,5-2% della popolazione del mondo occidentale. Nonostante i progressi terapeutici, lo scompenso cardiaco continua ad essere gravemente invalidante ed è associato ad un'elevata morbilità e mortalità. Questi dati spiegano l'elevato grado di assorbimento di risorse sanitarie. Per quanto riguarda l'infarto miocardico acuto, i miglioramenti terapeutici degli ultimi anni hanno ridotto la mortalità intra-ospedaliera, ma non hanno modificato di molto la prognosi dei malati nella fase pre-ospedaliera, dove si concentra la mortalità maggiore (50% di quella globale). La mortalità raddoppia a 60 giorni dall'evento acuto, per triplicarsi ad un anno.

Dall'analisi di questi dati potremmo concludere che la riduzione della mortalità, come già abbiamo accennato in precedenza, può essere attribuibile a diversi fattori: alla riduzione dei principali fattori di rischio, dovuto ad una maggiore attenzione verso il problema salute ed una più attenta sorveglianza da parte dei medici di assistenza primaria, ad un miglioramento degli stili di vita (abolizione del fumo, dell'alcool, incremento dell'attività fisica, riduzione del sovrappeso, aumentato consumo d frutta e verdura, ecc.), inoltre, non vanno trascurati i miglioramenti nel trattamento medico delle persone con malattia vascolare. Questi risultati possono essere il supporto per le politiche di sanità pubblica, in quanto basta talvolta realizzare modeste variazioni dei principali fattori di rischio per tutta la popolazione, per ottenere notevoli miglioramenti non solo nell'aspettativa di vita, ma anche nella qualità della stessa. Soprattutto, non ci stancheremo mai di ripeterlo, l'attenzione deve essere maggiormente concentrata sulla riduzione dei livelli medi dei tre principali fattori di rischio cardiovascolare, soprattutto nell'effettuazione di cure mediche più intensive per i sottogruppi a più "alto rischio".

Ritengo utile, in conclusione di questo articolo, ricordare che l'identificazione e il corretto trattamento delle persone a rischio di malattie cardiovascolari è uno degli obiettivi della prevenzione primaria individuale. l MAP rappresentano, per i cittadini, uno dei principali punti di accesso al sistema sanitario; ad essi spetta quindi un ruolo di primo piano nell’identificazione dei soggetti a rischio e nell'avvio di opportune attività di prevenzione e terapia. Ad oggi non ci sono strategie di screening per identificare i pazienti a rischio di sviluppare un evento cardiovascolare: i soli strumenti a disposizione del MAP, sono le linee guida europee che raccomandano di sottoporre a valutazione del rischio tutti i soggetti tra i 40 e i 69 anni, indipendentemente dalla loro storia clinica e/o dall’utilizzo di terapie farmacologiche. Tuttavia, è stato dimostrato che, ad eccezione del sesso, età e diabete, i MAP registrano con minore frequenza i fattori di rischio nei loro data base: la pressione arteriosa è registrata solo nel 37% dei pazienti, il colesterolo nel 34% e l'abitudine al fumo nel 22%. La sottonotifica coinvolge anche i pazienti già in trattamento farmacologico.

E' possibile che tali fattori di rischio siano valutati, ad esempio dallo specialista, ma non registrati dal MMG, al quale non arrivano per mancanza di integrazione tra le due figure professionali o per dimenticanza del paziente nel sottoporsi e/o comunicare al medico gli esiti degli esami. Tutto ciò si ripercuote negativamente sulle stime del rischio e sull'adozione di adeguati trattamenti preventivi.

Una volta accertata la presenza del rischio, occorre che il MMG definisca col paziente una strategia condivisa da adottare. Naturalmente, come del resto abbiamo avuto modo di ripeterlo più volte, il primo approccio dovrebbe essere quello di adottare delle norme igienico-dietetiche; i risultati perseguibili modificando le proprie abitudini sono spesso maggiori di quelli ottenibili con l'assunzione di un farmaco. Uno studio condotto sulla popolazione inglese e gallese che ha valutato il contributo di diverse strategie terapeutiche per diminuire l'incidenza di malattia coronaria, ha mostrato che in 20 anni il maggior contributo in anni di vita guadagnati è dovuto alla cessazione dell'abitudine al fumo. E' importante quindi, attraverso il counselling, incoraggiare gli assistiti a limitare o ad abbandonare i comportamenti nocivi alla salute a favore di uno stile di vita sano e fornire loro il sostegno per consentire di mantenere queste modificazioni nel tempo.

Se consideriamo il peso corporeo, identificare gli assistiti in soprappeso o quelli che stanno ingrassando è il primo passo per prevenire e trattare i problemi correlati ad un eccesso di peso; è pertanto auspicabile che i MAP misurino peso e altezza dei propri assistiti e ne calcolino il BMI. Per quanto riguarda l'alimentazione, che influenza i valori di pressione e colesterolo, il medico dovrebbe suggerire di mangiare con più frequenza pesce e cereali e di fare ampio consumo giornaliero di frutta e verdura, limitando il burro, il latte intero e i formaggi, il consumo di sale e alcol. E’ importante ricordare che l'effetto del cambiamento delle abitudini alimentari sul rischio cardiovascolare è significativo quando l'indicazione a cambiare stile di vita è duratura (il cambiamento cioè deve essere mantenuto per almeno 2 anni). Considerando l'attività fisica, i benefici del praticarla in modo regolare sono tanti: la riduzione del soprappeso, della pressione arteriosa, della colesterolemia totale, l’aumento del HDL; inoltre, fa diminuire la voglia di fumare, limita la costipazione, è un ottimo antistress. E' stato dimostrato che gli interventi di counselling che incoraggiano attività fisiche modeste, anziché strenue e che non richiedono di frequentare particolari strutture sportive, risultano essere quelli più efficaci nel convincere i pazienti ad iniziare un percorso di cambiamento.

dott. Felice Maiorana

 
 
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