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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Nuovi fattori di rischio: la PROTEINA C REATTIVA - (42° capitolo)

Proseguendo nella trattazione dei fattori di rischio cardiovascolari emergenti, un ruolo importante spetta alla proteina C reattiva (PCR). Come già abbiamo avuto modo di sottolineare negli articoli precedenti, è ormai ampiamente accettato che l'infiammazione gioca un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione dell'aterosclerosi; come è noto, infatti, la lesione iniziale che si verifica nell'aterosclerosi è rappresentata da un danno alle cellule endoteliali di rivestimento dei vasi sanguigni, che comporta la secrezione di mediatori che modulano la risposta infiammatoria, i quali a loro volta innescano quella serie di eventi già ampiamente descritti, che hanno come risultato finale la formazione dell'ateroma.Tra le varie molecole prodotte, un ruolo di primo piano è rappresentato dalla PCR, un marcatore non specifico della fase acuta dell'infiammazione prodotta nel fegato, a seguito di stimoli da parte di alcuni mediatori dell'infiammazione, quali l'interleuchina 1, che si trova presente in elevate concentrazioni nelle placche aterosclerotiche.

La PCR possiede diverse proprietà proaterogene che influenzano la progressione dell'aterosclerosi; innanzitutto ha un effetto diretto pro-infiammatorio sulle cellule endoteliali, stimolando la liberazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α) e molecole di adesione come ICAM -1 e VCAM-1 che attirano i monociti al sito della lesione, stimola i macrofagi a secernere fattore tissutale, un potente procoagulante, inoltre sembra giocare un ruolo nella ridotta sintesi di ossido nitrico da parte delle cellule endoteliali, favorendo in tal modo l’aggregazione piastrinica, la vasocostrizione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce; infine, la PCR presente nelle placche aterosclerotiche, lega le LDL ossidate, favorendone la fagocitosi da parte dei macrofagi e la trasformazione in cellule schiumose.

Nell'ultimo decennio, più di 20 studi di coorte prospettici hanno indicato che alte concentrazioni di PCR sono associate, in modo indipendente, con il rischio futuro di infarto miocardico, ictus, sindrome metabolica e diabete di tipo 2. Nella maggior parte di questi studi, un aumento delle concentrazioni di PCR erano associati ad un raddoppio approssimativo del rischio di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause.

Sulla base di queste osservazioni e da numerosi studi epidemiologici, l'AHA (American Heart Association) e la CDC (Centers for Disease Control and Prevention ) hanno identificato tre livelli di rischio, in base alla concentrazione di PCR:

- valori di PCR <1 mg / L si associano ad un basso livello di rischio cardiovascolare,

- valori di PCR tra 1-3 mg / L presentano un rischio medio,

- valori di PCR > 3 mg / L hanno un alto rischio di future malattie cardiovascolari,

- livelli superiori a 10 mg / L sono legati a malattie infiammatorie acute.

Inoltre, l'AHA ha anche raccomandato di effettuare, nei pazienti con malattia coronarica stabile o con sindromi coronariche acute, la misurazione routinaria della PCR, come utile marcatore indipendente di prognosi per eventi ricorrenti, compresa la morte, infarto miocardico e restenosi dopo intervento coronarico percutaneo. Si consiglia, comunque, di ripetere la misurazione a distanza di due settimane dalla prima misurazione, per evitare di confondere un aumento del livello di PCR con un processo infiammatorio acuto.

Altri studi hanno evidenziato che l'infiammazione può giocare un ruolo nello sviluppo del diabete di tipo 2 e nella sindrome metabolica; infatti, i pazienti con diabete tipo 2 presentano alti livelli di PCR. Alti livelli di PCR sono risultati essere un fattore predittivo indipendente di rischio di sviluppare diabete di tipo 2; nello studio WOSCOPS è risultato che i pazienti con più alti livelli di PCR erano ad un rischio molto più elevato di sviluppare il diabete. È stato dimostrato che il trattamento del diabete di tipo 2 può anche diminuire l'infiammazione cronica e quindi anche i livelli di PCR.

I ricercatori dell'University of Cambridge in Gran Bretagna, hanno valutato l'associazione della concentrazione di PCR con il rischio di esiti vascolari e non-vascolari in diverse circostanze.

In una recente meta-analisi dei dati di 160.309 persone senza una storia di malattia vascolare, provenienti da 54 studi prospettici a lungo termine, pubblicata su Lancet (2010; 375: 132-140), la concentrazione di PCR è risultata associata in maniera lineare con diversi fattori di rischio convenzionali e marcatori infiammatori, e in maniera quasi lineare con il rischio di malattia vascolare ischemica e di mortalità non-vascolare. Gli autori concludono che la concentrazione di PCR presenta associazioni continue con il rischio di malattia coronarica, ictus ischemico, mortalità vascolare e mortalità per diversi tumori e malattia polmonare.

La rilevanza della PCR in questo ampio spettro di disturbi non è chiara. Tuttavia, le associazioni con malattia vascolare ischemica dipendono in maniera considerevole da fattori di rischio convenzionali e da altri marcatori di infiammazione.

Dunque come comportarci nella stratificazione del rischio cardiovascolare?

Le indicazioni delle linee guida classificano le determinazioni della PCR in base ai livelli di evidenza scientifica; tali livelli si distinguono in: raccomandazione di classe I ( la procedura deve essere eseguita e le prove a sostegno sono molto solide); raccomandazione di classe II a (è ragionevole eseguire la procedura; sono utili ulteriori studi); raccomandazione di classe II b (la procedura può essere considerata; i dati scientifici non sono univoci e sono necessari ulteriori studi); raccomandazioni di classe III ( la procedura non è consigliata).

Pertanto per la PCR distinguiamo raccomandazioni di:

Classe II a: in maschi di età ≥50 ed in femmine con età ≥60 con LDL<130, che non assumono statine o terapia ormonale sostitutiva o immunosoppressiva, non diabetici, senza malattie infiammatorie severe, né malattie renali e senza CHD, la determinazione della PCR può essere utile per decidere se somministrare una statina.

Classe II b: In maschi di età ≤ 50 anni ed in femmine di età ≤60 anni a rischio intermedio può essere consigliata la determinazione della PCR per la valutazione del rischio cardiovascolare.

Classe III: In individui asintomatici ad alto rischio ed in maschi di età ≤ a 50 anni ed in femmine di età ≤ 60 anni a rischio basso, la determinazione della PCR non è consigliabile.

A questo punto, qual è il trattamento di una PCR alta?

Da un punto di vista terapeutico, le varie strategie attuate per ridurre i più noti fattori di rischio cardiovascolari (dieta, attività fisica, smettere di fumare, trattamento con aspirina, statine, fibrati) determinano anche una riduzione dei livelli sierici di PCR.

Diversi studi indicano che le statine presentano, oltre ai noti effetti ipolipemizzanti, anche effetti anti-infiammatori in grado di ridurre così i livelli di PCR. Nello studio CARE, i pazienti che avevano avuto un precedente infarto miocardico, il trattamento con statine (pravastatina), per un periodo di 5 anni, ha ridotto in modo significativo i livelli PCR, indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL. Risultati simili si sono avuti nello studio Prince, in cui sono stati trattati uomini e donne senza storia di CVD con pravastaina o un placebo. Anche in questo caso, il trattamento con statine ha abbassato i livelli di PCR, indipendentemente da quello del LDL-C.

Nel Force / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Air (AFCAPS-TexCAPS), la lovastatina ha ridotto il rischio di eventi coronarici abbassando i livelli di PCR nei soggetti con o senza alti livelli di LDL-C. Questi studi hanno dimostrato che le statine potrebbero essere utilizzate in prevenzione primaria di eventi cardiovascolari nei soggetti con livelli di PCR elevati, anche con livelli di C-LDL normali o bassi. I pazienti con PCR alta e bassi livelli di colesterolo LDL sono risultati a rischio estremamente elevato per CVD; superiori a quelli con bassi PCR e alti livelli di LDL-C. Inoltre, i pazienti con PCR alta e bassi livelli di colesterolo LDL hanno avuto lo stesso rischio CVD rispetto a quelli con alti livelli di colesterolo LDL.

Tuttavia sono necessari ulteriori studi per stabilire se soggetti senza CVD che hanno alti livelli di PCR, senza alti livelli di lipidi plasmatici debbano essere trattati con statine. Purtroppo i valori della proteina non sono standardizzati e mancano valori di normalità per la popolazione europea; inoltre, molti laboratori non sono attrezzati per il dosaggio ad alta sensibilità, ritenuto il più affidabile per dosare valori molto bassi, inferiori a quelli considerati normalmente indicativi di un'infiammazione, utili per identificare il fattore di rischio cardiovascolare.

Una riduzione del livello di PCR è stata osservata anche in soggetti con malattie cardiovascolari in trattamento con aspirina; tuttavia essa non è raccomandata in soggetti senza malattia cardiovascolare nota, solo per ridurre i livelli di PCR.

Il consumo di fibra in quantità adeguate si assocerebbe anche a una riduzione del 20 % circa (dati USA) dei livelli plasmatici di PCR.

dott. Felice Maiorana

 
 
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