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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

Nuovi fattori di rischio: IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA - (45° capitolo)

L'ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) può essere considerata un fattore di rischio cardiovascolare emergente, in quanto rappresenta un forte predittore di morbilità e mortalità cardiovascolare globale nei pazienti ipertesi, nei quali comporta un rischio da due a quattro volte maggiore di eventi di tipo aritmico o ischemico. Nell'ambito della stratificazione del rischio cardiovascolare proposta dal Joint National Commitee VI e dall'International Society of Hypertension, la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, si associa ad un rischio di eventi cardiovascolari elevato o molto elevato, indipendentemente dai valori pressori. Numerosi studi hanno dimostrato che la regressione dell'IVS, ottenuta con un efficace trattamento antipertensivo, riduce i tassi di eventi avversi cardiovascolari e migliora la sopravvivenza, indipendentemente dalla riduzione della pressione arteriosa. Devereux e coll. nell'ambito dello studio LIFE (Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension) ha dimostrato che nei pazienti in cui il trattamento antiipertensivo si associava ad una riduzione della massa ventricolare sinistra, valutata ecocardiograficamente, il rischio di sviluppare un ictus si riduceva significativamente (HR 0,76; IC95 0,60-0,96; P<0,02) in maniera parallela a quello di infarto miocardico e di morte cardiovascolare. La riduzione del rischio era indipendente dal risultato ottenuto sui valori pressori e dal trattamento farmacologico cui i pazienti erano stati assegnati. Risultati simili sono stati osservati quando la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra era stata formulata anche solo con semplici criteri elettrocardiografici. Pertanto l'IVS può essere considerata a pieno titolo come un fattore di rischio modificabile e di conseguenza la sua gestione deve essere affrontata indipendentemente, o comunque congiuntamente a quella del trattamento antipertensivo.

L'insorgenza di IVF configura la fase di danno d’organo pre-clinico, preliminare all'insorgenza della complicanza acuta e pertanto, predispone a essa in presenza di circostanze o fattori scatenanti. È oggi possibile identificare in modo accurato e non invasivo le alterazioni asintomatiche a carico degli organi bersaglio dell'ipertensione, come ad esempio l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’aterosclerosi carotidea e la disfunzione renale lieve. È pertanto utile studiare la patogenesi di questa fase asintomatica e subclinica così da sviluppare strategie di prevenzione e terapia concentrate sul sottogruppo di pazienti a più elevato rischio. L'identificazione del danno d’organo subclinico consente una migliore stratificazione del profilo di rischio globale nel paziente iperteso e costituisce un importante elemento per razionalizzare la spesa sanitaria. È altresì possibile verificare l’appropriatezza dell’intervento terapeutico monitorando nel tempo la regressione del danno d'organo. Tra gli end point surrogati di potenziale rilevanza nell’ipertensione l'IVS è sicuramente il più studiato: la sua regressione si accompagna a una parallela riduzione del rischio di eventi morbosi nel paziente iperteso.

L'IVS rappresenta un anomalo aumento della massa muscolare del miocardio ventricolare sinistro, causato da un sovraccarico cronico di lavoro sul cuore; prevalentemente a causa di un aumento del postcarico, che si realizza ad es. nell'ipertensione arteriosa e nella stenosi aortica. Un'altra causa importante è rappresentata dell'aumentato riempimento del ventricolo sinistro ( sovraccarico diastolico), che si realizza nell'insufficienza aortica e mitralica o nella cardiomiopatia dilatativa. Anche la malattia coronarica può giocare un ruolo nella patogenesi dell'IVS, attraverso i tentativi del miocardio normale di sostituire il tessuto ischemico o infartuato.

La prima tappa nello sviluppo di IVS è rappresentata dalla fibrosi miocardica, che compromette la funzione cardiaca; essa si manifesta, negli stadi iniziali, ed è legata al coinvolgimento del sistema renina-angiotensina-aldosterone . In particolare, ci sono prove che l'angiotensina II ha effetto profibrotico sul miocardio dei soggetti ipertesi; questo potrebbe spiegare perché gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (sartani) siano tra gli agenti più potenti per il trattamento della ipertrofia ventricolare sinistra. Nella genesi dell’IVS giuocano un ruolo importante anche fattori genetici, in particolare le mutazioni dei geni che codificano le proteine del sarcomero sembrano essere in rapporto diretto di causalità nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre, sembra esserci una predisposizione genetica che induce alcuni pazienti con ipertensione lieve a sviluppare più rapidamente ipertrofia ventricolare sinistra.

La diagnosi di IVS può essere effettuata tramite ECG, ecocardiografia e RMN. L’ECG rappresenta sicuramente l'esame più economico e più facilmente disponibile, presenta una elevata specificità, tuttavia ha una sensibilità molto bassa; infatti l’ECG si basa sulla misurazione dell'attività elettrica del cuore mediante elettrodi sulla superficie della pelle per predire la massa del ventricolo sinistro, pertanto si possono avere misurazioni alterate nei soggetti con obesità, versamento pleurico, pericardico, anasarca, o malattia polmonare ostruttiva cronica; inoltre, la diagnosi di IVS è fortemente influenzata dall'età e dall'etnia. Tuttavia, anche se l’assenza di segni ECG non esclude l'IVS, l'elettrocardiografia continua a giuocare un ruolo molto importante nella diagnosi e nella gestione dell’IVS.

L'ecocardiografia, rappresenta l’esame elettivo per lo studio dell’ipertrofia ventricolare sinistra; infatti è un esame molto più sensibile dell’ECG e può anche rilevare altre anomalie come la disfunzione ventricolare sinistra e le malattie valvolari; l’esame permette, altresì, di detreminare l'indice di massa ventricolare sinistra. Nonostante i suoi evidenti vantaggi, tuttavia, in un epoca di scarsità di risorse economiche, è importante valutare l’importanza e l’utilità dell’ecocardiografia come test di screening per tutti i pazienti ipertesi. Considerati gli enormi vantaggi della metodica nella diagnosi dell’IVS e nel seguire l'efficacia del trattamento, certamente è consigliabile eseguire un ecocardiogramma a tutti i soggetti ipertesi; eventualmente, per limitare i costi, potrebbe essere utile una stratificazione dei soggetti a rischio e di prescrivere l'ecocardiografia solo in coloro che trarrebbero maggiori vantaggi da esso. Sulla base della prevalenza dell’IVS, uno studio ha concluso che l'ecocardiografia ha un miglior rapporto costo-efficace negli uomini di età ≥ ai 50 anni. Le Linee Guida della American College of Cardiology hanno affrontato il problema del rapporto costo-beneficio. Esse riportano che l’esame ecocardiografico risulta utile soprattutto nel paziente border-line, senza segni di ipertrofia ventricolare sinistra all’elettrocardiogramma. Viceversa, l’eco ha poca utilità nella stratificazione del rischio, a fini prognostici, nell’iperteso conclamato. Nel tempo, il monitoraggio della massa ventricolare sinistra è invece considerato inutile.

Il gold standard per la diagnosi di IVS, è rappresentato dalla RMN, in quanto può stimare con precisione la massa del ventricolo sinistro del paziente e valutare altre anomalie cardiache strutturali. Il suo utilizzo, tuttavia, è fortemente limitato nella pratica clinica per il suo costo elevato e per la disponibilità limitata. Mentre non può essere utilizzato per lo screening generale per IVS, sicuramente ha un ruolo chiave nella ricerca clinica e per valutare l’anatomia cardiaca in particolari situazioni cliniche.

La scelta della terapia, invece, dipenderà sempre dalla presenza delle altre comorbidità; una meta-analisi di farmaci antipertensivi nel trattamento della ipertrofia ventricolare sinistra (per controllare il grado di riduzione della pressione arteriosa) ha mostrato che i sartani sono stati la classe di farmaci più efficace nell’indurre la riduzione della massa ventricolare sinistra. In particolare, nel trattamento con tali farmaci la massa è diminuita del 13%, seguita dai calcio-antagonisti 11%, ACE-inibitori 10%, diuretici 8%, e beta-bloccanti al 6%. Come già accennato in precedenza, infatti, un ruolo fondamentale nella genesi dell’IVS è attribuibile al sistema renina-angiotensina-aldosterone. Per questo motivo, e sulla base dei dati sopra esposti circa il grado di regressione dell’IVS, gli ACE-inibitori o i sartanici dovrebbero essere considerati i farmaci di prima istanza nel trattamento dell’IVS, a meno che non siano controindicati nel singolo paziente.

Lo studio LIFE offre la prova più evidente dell’importanza del trattamento farmacologico dell’IVS. Infatti, negli ipertesi con IVS il trattamento con farmaci antipertensivi che hanno ridotto l’IVS è stato associato a più bassi tassi di morbilità cardiovascolare e di morte, indipendentemente dalla pressione arteriosa raggiunta o dal farmaco utilizzato. Gli out-come di questo studio erano rappresentati da ictus, infarto miocardico e morte cardiovascolare; la regressione dell’ IVS nei pazienti ipertesi ha ridotto l'incidenza di diabete mellito, fibrillazione atriale, e le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca.

Lo studio LIFE ha inoltre esaminato le implicazioni prognostiche del trattamento dell’ipertrofia ventricolare sinistra rilevata dall’ecocardiografia. In questo sottostudio di coorte prospettico, i pazienti che avevano un più basso indice di massa ventricolare sinistra durante il trattamento con farmaci antipertensivi hanno avuto più bassi tassi di morbilità e mortalità per qualsiasi causa, indipendentemente dagli effetti della pressione sanguigna e del trattamento utilizzato. Questi risultati suggeriscono che può essere importante anche monitorare una riduzione dell'indice di massa ventricolare sinistra, come un obiettivo della terapia (simile al modo in cui viene utilizzata l'emoglobina A1c nei pazienti diabetici).

A conclusione di questo articolo si può senz’altro affermare che l'IVS è un comune e potenzialmente modificabile fattore di rischio cardiovascolare, spesso trascurato nella pratica clinica. Chiaramente l'elettrocardiogramma rimane uno degli esami fondamentali ed immancabili nella valutazione del paziente iperteso, ma, la ricerca di una possibile IVS, per i motivi suesposti, non può essere esclusa sulla base della mancata evidenza di criteri elettrocardiografici di voltaggio ed asse QRS, in quanto non è abbastanza sensibile per essere utilizzato da solo per lo screening di IVS. Pertanto, il MAP deve selezionare i soggetti nei quali privilegiare la ricerca del danno d'organo legato alla IVS mediante ecocardiografia. Idealmente, tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere sottoposti a screening con ecocardiografia per cercare l'IVS, utilizzando, a fini diagnostici, l'indice di massa ventricolare sinistra, piuttosto che lo spessore della parete da solo.

Diverso e significativo è invece il valore da attribuire alla presenza di una IVS rilevabile elettrocardiograficamente, poiché, come ben riportato dalle recenti linee guida europee, la predizione del rischio di questo parametro è evidente ed indipendente dalla conferma ecocardiografica.

dott. Felice Maiorana

 
 
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